楊美鳳 謝忠禮 宋建平▲

1.河南省濮陽市中醫(yī)院風濕免疫科，河南濮陽 457000；2.河南中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院，河南鄭州 450008

肺間質纖維化簡稱肺纖維化。其起病隱襲，以進行性呼吸困難、活動后加重為突出癥狀，部分患者可出現(xiàn)干咳或有少許白色黏液痰。可伴有食欲減退、消瘦、乏力等全身癥狀[1]。肺纖維化屬于中醫(yī)肺痿、肺痹范疇，而與肺痿更相似。肺痿是指肺氣虛弱，失于宣肅，肺葉痿弱不振所致的以咳吐濁唾涎沫為主的一種病癥，有虛熱和虛寒兩種，而以虛熱者多見，多種肺部疾病遷延不愈，最終都會發(fā)展為肺痿。現(xiàn)代醫(yī)學認為肺纖維化是多種彌漫性肺間質疾病的不良轉歸，目前西醫(yī)常用糖皮質激素等治療，但其有效率較低，遠期效果差；另一方面若長期大量應用激素藥物治療，易引起代謝紊亂、免疫抑制、繼發(fā)感染等不良反應。近年來中藥治療肺纖維化少有報道，筆者導師在前期研究工作中觀察了瓜蔞薤白湯、麥門冬湯、腎氣丸和大黃蟅蟲丸對平陽霉素所致大鼠肺纖維化模型（1～28 d）的影響，結果表明四方均能減輕肺泡炎及纖維化的程度，抑制肺組織中腫瘤壞死因子α（TNF-α）的過度表達[2-4]?！氨孀C論治”是中醫(yī)的靈魂，在疾病的不同病變階段，其中醫(yī)病機多不同，為了觀察肺纖維化不同階段與中醫(yī)病機的相關性，在導師指導下，本課題通過觀察麥門冬湯對肺纖維化模型形成階段（造模后14～28 d）肺部病理及下丘腦NE、DA、5-HT水平的影響，了解該階段神經(jīng)系統(tǒng)微觀變化及麥門冬湯對其干預作用，以此推斷該階段的中醫(yī)病機，為肺纖維化中醫(yī)藥防治提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1 實驗動物

普通級雌性健康 Wistar大鼠，體重（200±20）g，由河南省動物實驗中心提供，飼養(yǎng)于河南中醫(yī)學院動物實驗中心，室溫（22±2）℃，相對濕度60%，常規(guī)飼料喂養(yǎng)，飲水量不限。

1.1.2 主要實驗藥品

1.1.2.1 平陽霉素 哈爾濱博萊制藥有限公司產(chǎn)品，批號：07010203，規(guī)格：8 mg/支，按 3 mg/kg體重給藥，使用時用生理鹽水配制成3 mg/mL，按0.1 mL/100 g氣管內(nèi)給藥。

1.1.2.2 麥門冬湯顆粒劑 三九醫(yī)藥公司產(chǎn)品，麥門冬3 g/袋，批號：0704021；半夏 1 g/袋，批號：0706011；人參 1.5 g/袋，批號：0705081；甘草 1 g/袋，批號：0706011，上述藥物均購于河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院。麥冬、制半夏、生甘草、生曬參比例為 42∶6∶6∶9，參照動物與人體的體表面積折算系數(shù)，計算動物每日用藥量，麥門冬6 g/kg、半夏0.84 g/kg、甘草0.54 g/kg、生曬參0.54 g/kg，用蒸餾水配制藥液后按1.5 mL/100 g體重灌胃給藥。

1.1.2.3 標準品和其他實驗藥品 生產(chǎn)廠家及批號同文獻[5]。

1.1.3 主要實驗儀器

F-4500熒光分光光度計，日立（HITACHI）。752N型紫外可見分光光度計，上海精密科學儀器有限公司產(chǎn)品。HPIAS-1000高清晰度彩色病理圖文分析系統(tǒng)武漢清平公司產(chǎn)品。

1.2 實驗方法

1.2.1 動物分組

實驗大鼠正常飼養(yǎng)3 d后，按體重隨機分為正常組、模型組、麥門冬湯組，每組動物13只。

1.2.2 造模與用藥

1.2.2.1 造模 本實驗除正常組正常飼養(yǎng)外，模型組及麥門冬湯組造模具體方法同文獻[5]。

1.2.2.2 用藥 從造模后第14天開始，麥門冬湯組灌胃藥液1.5 mL/100 g，模型組灌入等量蒸餾水。每日給藥1次，1周后復查動物體重調(diào)整給藥量，各組于造模后第28天處死。

1.2.3 肺臟病理組織學檢查

實驗結束時腹主動脈取血處死動物，取右肺下葉固定、脫水、包埋、切片，分別進行HE染色，參照文獻[6]方法確定肺纖維化（-～+++級）的程度。

1.2.4 下丘腦NE、DA、5-HT含量測定

實驗結束時快速斷頭取全腦，在經(jīng)冰凍處理的玻片上分離出下丘腦，置于聚丙烯管中于-80℃保存至測定，采用熒光分光光度法檢測。操作程序見文獻[7]。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理，雙側檢驗，取α=0.05，對服從正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間差異性判斷采用單因素方差分析，方差齊時用LSD法，方差不齊時用Dunnett T3檢驗；肺纖維化程度為等級計數(shù)資料，采用Radit分析，以R值表示，組間R值的顯著性檢驗采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

正常組大鼠活潑好動，強壯肥碩，皮毛光滑，體重逐漸增加，呼吸平穩(wěn)；模型組精神不振，行動遲緩，拱背蜷縮，皮毛干枯稀疏、無光澤，身體較其他組消瘦，呼吸急促；麥門冬湯組皮毛尚可，身體較壯，飲食較正常。

2.2 肺指數(shù)比較

模型組肺指數(shù)明顯高于正常組（P<0.05），麥門冬湯肺指數(shù)明顯低于模型組（P<0.05）。見表1。

表1 各組肺指數(shù)比較（±s）

表1 各組肺指數(shù)比較（±s）

注：與正常組比較，▲P＜0.05；與模型組比較，★P＜0.05

組別 只數(shù) 肺指數(shù)正常組模型組麥門冬湯組13 13 13 5.35±0.67 8.74±0.19▲6.82±0.65★

2.3 肺組織病理形態(tài)學觀察

2.3.1 大體形態(tài)觀察

正常大鼠肺呈粉紅色，表面光滑；模型組肺臟體積縮小，肺表面凹凸不平，呈暗紅色，邊緣有出血點，彈性降低，表面有大小不等的灰白色結節(jié)。麥門冬湯組雙肺色澤、體積、硬度、彈性、結節(jié)樣改變等情況稍好，兩肺顏色略暗紅，雙肺表面較模型組光滑，肺彈性尚可，偶見點狀灰白色斑塊。

2.3.2 肺病理學觀察

HE染色正常組大鼠肺組織及肺泡間隔結構正常。模型組肺泡間隔明顯增寬，成纖維細胞增生，炎癥細胞浸潤；肺泡結構破壞，部分肺泡腔萎縮消失。表明模型復制成功。麥門冬湯組與模型組比較，肺纖維化程度較輕。各組肺纖維化程度經(jīng)Radit分析，模型組明顯高于正常組（P<0.05），麥門冬湯組輕于模型組（P<0.05），纖維化程度由重到輕為：模型組＞麥門冬組＞正常組。見表2。

表2 各組肺纖維化程度比較

2.4 下丘腦 NE、DA、5-HT 比較

各組下丘腦NE值由大到小為：模型組＞麥門冬湯組＞正常組，模型組與正常組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DA值由大到小為：模型組＞麥門冬湯組＞正常組，模型組與正常組、麥門冬湯組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。5-HT值由大到小為：模型組＞麥門冬湯組＞正常組，模型組與正常組、麥門冬湯組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 下丘腦 NE、DA、5-HT 比較（±s，ng/g）

表3 下丘腦 NE、DA、5-HT 比較（±s，ng/g）

注：與正常組比較，▲P＜0.05；與模型組比較，★P＜0.05

組別 只數(shù) NE DA 5-HT正常組模型組麥門冬湯組13 13 13 12.19±2.31 42.62±6.18▲27.24±5.11 16.40±1.71 57.95±5.15▲27.63±3.46★184.42±10.29 672.48±25.08▲325.52±17.69★

3 討論

由本研究結果可以看出，無論從大鼠一般情況、肺指數(shù)比較還是從其肺組織病理形態(tài)學觀察、檢查，麥門冬湯組大鼠情況均較好，肺纖維化程度輕于模型組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示麥門冬湯對肺纖維化模型形成階段的肺部病理損害有防治作用。肺纖維化患者以呼吸困難、活動后加重為突出癥狀，且多伴有食欲減退、消瘦、乏力等全身癥狀，部分患者可出現(xiàn)干咳或有少許白色黏液痰。中醫(yī)診斷應為胃脾納運失常，肺胃氣陰兩虛，津不上承肺失宣肅，呼吸不利痰濁上逆。麥門冬湯是《金匱要略》中治療虛熱肺痿的主方，文中曰：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！痹摲接甥滈T冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成。諸藥共湊清養(yǎng)肺胃，止逆下氣之功以治療肺胃陰液耗損，虛火上炎之證。喻嘉言云：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也……”。強調(diào)了胃氣的重要作用，所以，方中人參、甘草、粳米、大棗與麥冬相配，溫而不燥以補益脾胃之氣。培土生金，有助肺之氣陰恢復；補氣健脾以助麥門冬滋養(yǎng)胃津；于大量甘潤之劑中加入辛燥之半夏，其辛燥之性被抑，而降逆之功猶存，既降肺胃之逆氣又不致燥傷陰津，使麥門冬滋而不膩、補而不滯?？梢婝滈T冬湯所治之證與肺纖維化的病機有很多相符之處，其能防治肺纖維化應在必然之中。提示在肺纖維化形成階段有氣陰兩虛病機存在（由于操作不便，在模型灌胃麥門冬湯時，筆者沒有配用大棗和粳米，可能對治療效果有一定的影響）。肺纖維化中晚期，肺體積縮小，重量減輕，與肺痿原意相合；肺纖維化晚期呈蜂窩（網(wǎng)格狀改變），甚至毀損肺，肺功能喪失殆盡[1]，與肺痿沉疴之肺葉萎弱不用，遷延反復，久治不愈頗相合。

現(xiàn)代醫(yī)學認為神經(jīng)、內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)互相調(diào)控，研究三者神經(jīng)遞質在疾病過程中的變化和相互影響意義重大。下丘腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中能使機體內(nèi)環(huán)境平衡的最重要部位，是皮質下內(nèi)臟活動中樞，能調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)以維持機體適宜的內(nèi)環(huán)境。去甲腎上腺素能纖維起自藍斑，終止于下丘腦背內(nèi)側核、視上核及室旁核。腦干的單胺能傳入纖維對下丘腦神經(jīng)元的各種亞型活動起作用。此外下丘腦可以通過垂體門脈和下丘腦-垂體束來調(diào)節(jié)垂體的功能，參與體溫、體液平衡和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。故下丘腦是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要中樞，對外周的單胺能神經(jīng)系統(tǒng)也具有調(diào)節(jié)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)模型組下丘腦NE、DA、5-HT含量均高于正常組（P＜0.05），提示下丘腦去甲腎上腺素能神經(jīng)、多巴胺能神經(jīng)和5-羥色胺能神經(jīng)的活動在肺纖維化形成過程中發(fā)生了變化。麥門冬湯組下丘腦DA、5-HT含量明顯低于模型組（P＜0.05），提示麥門冬湯防治肺纖維化機制可能與調(diào)節(jié)下丘腦多巴胺能、5-羥色胺能神經(jīng)活動有關。

單胺能神經(jīng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動是非常復雜的，神經(jīng)組織之間和各神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著復雜的聯(lián)系及各種相互調(diào)控作用。目前在肺纖維化形成過程中神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的變化報道較少，本研究顯示肺纖維化形成階段下丘腦中NE、DA、5-HT含量均升高，麥門冬湯能使下丘腦中NE、DA、5-HT含量降低，肺纖維化程度減輕。曾有文獻報道麥門冬湯加減治療特發(fā)性肺間質纖維化取得良效[8]。

辨證論治是中醫(yī)特色，近年來研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的證和現(xiàn)代醫(yī)學微觀指標之間存在聯(lián)系，如發(fā)現(xiàn)肝郁時NE、DA、5-HT和腎上腺素等中樞神經(jīng)遞質，以及皮膚電位[9-10]等多項指標發(fā)生改變，并且多伴有交感神經(jīng)偏亢。說明中醫(yī)證型確實有其物質基礎，但尋求它們之間的確切關系卻較為困難。

以往發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯、麥門冬湯、腎氣丸和大黃蟅蟲丸都能減輕平陽霉素復制大鼠肺纖維化模型的纖維化程度。盡管本實驗還不能表明肺纖維化模型的中醫(yī)證型歸屬及NE、DA、5-HT含量變化與中醫(yī)“證”的關系，但至少說明其在肺纖維化形成過程中，氣陰兩虛、陰陽兩虛、痰瘀阻滯之病機可能同時存在，也可能某一時間以痰瘀為主，某一時間以虛為主。不論方藥在哪一時間段發(fā)生作用，都可以減輕肺纖維化的程度，所以在臨床上面對病機復雜的肺纖維化患者可以根據(jù)患者的具體情況認真辨證分析，在大量的作用相似方藥面前有針對性地選用實驗所用經(jīng)方，減少盲目性，大大提高臨床療效。同時要想在中醫(yī)“證”客觀本質研究方面取得突破性進展，還需要從各方面作出艱苦的努力。

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