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腰硬聯(lián)合麻醉在老年人下腹部手術(shù)中的應(yīng)用

2012-10-17 03:28林東紅李培生林佳瑩
關(guān)鍵詞:布比腰麻麻藥

林東紅 李培生 林佳瑩

廣東省潮州市中心醫(yī)院麻醉科,廣東潮州 521000

隨著人均壽命延長(zhǎng),人口老齡化的出現(xiàn)以及麻醉學(xué)和外科學(xué)的進(jìn)步,使得每年接受麻醉和手術(shù)的老年病人日益增多。然而老年人由于生理功能減退以及并存疾病較多,因此在麻醉的選擇上盡可能選用對(duì)生理功能干擾少、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物,爭(zhēng)取以最小的藥量達(dá)到最佳麻醉效果。近年來我院將腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)應(yīng)用于老年人下腹部手術(shù),并與硬膜外麻醉(EA)相比較,取得了滿意的麻醉效果?,F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月~2011年5月?lián)衿跀M行下腹部手術(shù)外科患者,男 72 例,女 48 例,年齡 70~93 歲,體重 42~88 kg,ASAⅠ~Ⅲ級(jí),手術(shù)種類包括經(jīng)恥骨上前列腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)、膀胱切開取石術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。病例中伴有冠心病、高血壓心臟病、糖尿病、心律失常、老年性慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等高?;颊?均行內(nèi)科治療,使其達(dá)到麻醉與手術(shù)允許范圍內(nèi)擇期手術(shù)。隨機(jī)分為兩組,即腰硬聯(lián)合麻醉組(CSEA)和硬膜外麻醉組(CEA),每組60例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA評(píng)級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(男/女)平均年齡(歲)平均體重(kg)ASA分級(jí)Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ(例)CSEA組CEA組60 60 35/25 37/23 75.6±7.6 76.2±5.7 63.2±8.3 62.3±7.2 18/24/18 20/23/17

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg(心電圖異常除外)、苯巴比妥鈉0.1 g,入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、及無創(chuàng)血壓(BP)。 常規(guī)吸氧,流量 2~3 L/min,開放外周靜脈,先按 10~12 mL/(kg·h)速率輸入6%羥乙基淀粉250~300 mL后,取側(cè)臥位,穿刺部位選擇L2~3,硬膜外穿刺成功后,CSEA組置入腰麻針,見腦脊液流出后,根據(jù)年齡、體型、腦脊液的速度決定藥物用量和注藥速度(年齡越大藥量越要減少,腦脊液速度越快注藥速度越要慢,脊柱越長(zhǎng)注藥速度越要快);一般情況以1 mL/10 s的速度注入0.5%等比重布比卡因(0.75%布比卡因2 mL加腦脊液 1 mL)1.5~2.5 mL(7.5~12.5 mg),拔出腰麻針,向頭端硬膜外腔留置導(dǎo)管3 cm,改平臥位;CEA組向頭端硬膜外腔置管3 cm,給予2%利多卡因3~4 mL為試驗(yàn)劑量,確定無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和誤入靜脈后,硬膜外腔注入混合液(1%利多卡因+0.2%地卡因)7~15 mL。測(cè)定麻醉最高平面,控制麻醉平面不超過T5,當(dāng)腰麻平面不夠或作用減弱時(shí)從硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因3~6 mL維持麻醉。所有患者麻醉后血壓低于麻醉前25%血壓時(shí)給予麻黃堿5~10 mg靜脈注射。心率小于55次/min時(shí)給予阿托品0.3~0.5 mg靜脈注射。對(duì)鎮(zhèn)痛不全者,適量靜脈注射哌氟合劑或氯胺酮輔助,記錄用藥例數(shù)。術(shù)中根據(jù)出血及心功能情況調(diào)節(jié)輸入復(fù)方乳酸鈉速度。手術(shù)后按需行硬膜外單次或自控鎮(zhèn)痛(PECA)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用針刺法測(cè)定感覺神經(jīng)阻滯平面,觀察患者麻醉后感覺平面起效時(shí)間、麻醉阻滯完善時(shí)間及麻醉效果,麻醉效果分三級(jí)評(píng)定:優(yōu),指鎮(zhèn)痛肌松滿意,術(shù)野顯露滿意,牽拉臟器無不適感覺;良,指鎮(zhèn)痛肌松良好,牽拉臟器僅有輕度不適,無惡心嘔吐;差,指鎮(zhèn)痛肌松尚可,有明顯牽拉痛、需要輔助哌氟合劑等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)。觀察不良反應(yīng),包括心率減慢、低血壓、呼吸抑制(SpO2<95%)、惡心嘔吐、術(shù)后頭暈、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、最高感覺阻滯平面、局麻藥用量比較

CSEA組的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間顯著快于CEA組,CSEA組局麻藥用量少于CEA組,差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、最高感覺阻滯平面、局麻藥用量比較(±s)

表2 兩組麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、最高感覺阻滯平面、局麻藥用量比較(±s)

注:與CEA組比較,**P<0.01

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間(min)阻滯完善時(shí)間(min)最高阻滯平面局麻藥用量(mL)CSEA組CEA組60 60 1.26±0.41**6.38±1.12 6.03±2.03**17.42±4.76 T6~7 T5~6 4.23±2.02**15.34±5.23

2.2 兩組麻醉效果優(yōu)良率比較

麻醉效果CSEA組的麻醉優(yōu)良率(100%)顯著高于CEA組(83%),差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組麻醉效果優(yōu)良率比較(例)

2.3 兩組麻醉不良反應(yīng)比較

術(shù)后隨訪兩組均無頭痛、腰背痛、暫時(shí)性神經(jīng)綜合征、馬尾綜合征等并發(fā)癥,兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表4。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

老年人有其獨(dú)特的生理改變:心血管功能減退,健康老人左心室射血分?jǐn)?shù)平均只有60%,70歲以上多在50%左右;呼吸功能儲(chǔ)備減少,80歲老年人肺活量?jī)H占年輕人的40%,70歲以上老年人對(duì)低氧導(dǎo)致的通氣反應(yīng)較年輕人降低40%[1];神經(jīng)系統(tǒng)反射反應(yīng)降低,腎功能的下降等。由于這些重要器官功能改變以及老年患者本身合并的多種慢性疾病,使老年人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力大大降低,麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因而選擇安全、有效、對(duì)全身機(jī)能影響最小的麻醉方式對(duì)于老年人來說尤為重要。麻醉原則上盡量選用操作簡(jiǎn)單、易于控制的麻醉方式[1]。

目前我院老年人下腹部手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉比較具備以下優(yōu)點(diǎn):可以提供良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛,恢復(fù)迅速,患者滿意度高;可以方便預(yù)鎮(zhèn)痛;可以避免氣管插管和機(jī)械通氣,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥低;可以降低應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制;可以減少由于應(yīng)用阿片類藥物引起的并發(fā)癥;術(shù)后血栓栓塞和術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低,減少入住PACU和ICU的時(shí)間,費(fèi)用低廉[1]。

椎管內(nèi)麻醉臨床常用的方法有CEA和CSEA。單純CEA因老年患者硬膜外腔較狹窄,藥液擴(kuò)散較廣,加之老年患者不易確定疼痛的部位,致使硬膜外用藥量難以調(diào)控;CEA起效較慢,用藥量較多,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大,而且常阻滯不全需要輔助靜脈麻醉用藥,加重了老年患者呼吸功能的抑制[2]。本研究CEA組有2例輔助靜脈麻醉藥后SpO2<95%,經(jīng)面罩吸氧后SpO2才恢復(fù)正常。

CSEA的創(chuàng)意是將可靠的腰麻與靈活的硬膜外技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果。由于腰、骶神經(jīng)由脊髓下端發(fā)出后,在蛛網(wǎng)膜下隙下行并集中通過L2~4脊椎水平,脊髓腔內(nèi)的感覺神經(jīng)多無鞘膜,無鞘膜神經(jīng)纖維接觸較低濃度的局麻藥易被阻滯[3]。所以用小劑量低濃度的局麻藥由L2~4椎間行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻),起效快,鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意,效果確切;并可通過硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間,方便術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施。

陽紅衛(wèi)等[4]研究不同比重布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯結(jié)果認(rèn)為選用等比重溶液麻醉平面易調(diào)控;而使用重比重溶液的麻醉平面擴(kuò)散最高,循環(huán)影響大,且需處理;而低比重溶液的麻醉效果不夠滿意。故本研究選用0.5%等比重布比卡因。0.5%等比重布比卡因腰麻的臨床價(jià)值在于無上浮及下沉的特性,易停留于麻醉藥注入部位的脊髓腔內(nèi),麻醉平面容易控制,其分布較少受患者體位的影響,僅與注藥速度和藥量有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,在15~25 s內(nèi)注入0.5%等比重布比卡因7.5~12.5 mg腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人下腹部手術(shù)麻醉優(yōu)良率為100%,麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間顯著快于CEA組,局麻藥用量少于CEA組,并未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)和不可預(yù)料的高平面阻滯。本研究中CSEA組發(fā)生低血壓需給予麻黃堿處理的病例只有18.3%,低于CEA組21.7%,且大大低于Minville等[5]研究的在老年人中行布比卡因(7.5 mg)單次腰麻低血壓的發(fā)生率68%和劉瑤等[6]報(bào)道的采用重比重局麻藥實(shí)施腰麻中低血壓的發(fā)生率達(dá)43%。低血壓發(fā)生率低的原因可能為:①術(shù)前對(duì)高齡人的各種合并癥進(jìn)行有效治療,調(diào)整各器官功能至最佳狀態(tài),提高麻醉手術(shù)的耐受力;②麻醉前預(yù)先輸注6%羥乙基淀粉液擴(kuò)充血容量,可有效防止老年人腰麻后外周血管擴(kuò)張引起低血壓;③控制麻醉平面是麻醉管理的關(guān)鍵。對(duì)體質(zhì)差、個(gè)子小的患者,麻醉藥用量要小,注藥速度要慢,控制麻醉平面不超過T6。阻滯平面在T5以下,循環(huán)功能可借上半身未阻滯區(qū)血管收縮來代償,使血壓降低幅度維持在20%以下[3]。CSEA組術(shù)中未用靜脈輔助藥,患者保持清醒,常規(guī)吸氧,SpO2都保持大于95%,表明麻醉平面不超過T6的CSEA對(duì)于老年人呼吸基本無影響。

綜上所述,CEA和CSEA都可安全有效地用于70歲以上老年人下腹部手術(shù)。只要掌握好老年人生理解剖特點(diǎn),注意做好術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉前預(yù)擴(kuò)容,掌握適當(dāng)藥物劑量、注藥速度,麻醉中精心觀察,CSEA比CEA用于老年患者下腹部手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。但要注意,在CSEA中硬膜外注藥前要反復(fù)回抽,并要小量分次用藥,嚴(yán)密觀察,嚴(yán)防硬膜外導(dǎo)管誤入了蛛網(wǎng)膜下隙;麻醉前必須備妥氣管插管用具、氧氣、麻醉機(jī)及一些急救藥品,以防萬一。

[1]吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教材[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:358-362.

[2]彭書崚,王壽平,李杰,等.高危老年下腹部或下肢手術(shù)病人連續(xù)腰麻的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(4):263-266.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1080-1082.

[4]陽紅衛(wèi),白念岳,郭曲練.不同比重0.375%布比卡因用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床研究[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2005,30(1):84-87.

[5]Minville V,F(xiàn)ourcade O,Grousset D,et al.Spinal anesthesia using single injection small-dose bupivacaine versus continuous catheter injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly patients[J].Anesth Analg,2006,102(5):1559-1563.

[6]劉瑤,郭曲練,鄢建勤.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉在臍以下手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(10):42-44.

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