曾令源 肖增明

1.廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院骨科，廣西來賓 546100；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣西南寧 530021

棘突間動態(tài)固定包括靜態(tài)棘突間動態(tài)固定和動態(tài)棘突間固定兩種，Coflex為動態(tài)棘突間固定的代表，其適用腰椎間盤突出、椎間盤退變、脊柱側(cè)凸、椎管狹窄和椎體不穩(wěn)等多種疾病[1]?，F(xiàn)將廣西來賓市人民醫(yī)院于2008年12月～2011年12月對比研究Coflex棘突間動態(tài)固定系統(tǒng)和單純椎間盤髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年12月～2011年12月于我院接受手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者60例，所有患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT和MRI等檢查證實退行性變性，腰椎間盤突出位置為L4～5，椎管內(nèi)占位明顯，椎間盤屬ModicⅠ型的退變分級、病變節(jié)段椎間隙高度下降，腰腿痛病史并經(jīng)非手術(shù)治療無效，同時癥狀嚴(yán)重影響日常生活。對于外傷、峽部裂、類風(fēng)濕、腰部手術(shù)病史及嚴(yán)重心、肺、腎等疾病不適手術(shù)等患者予以排除。其中男 34 例，女 26 例；年齡 35～71 歲，平均（49.2±11.7）歲；病程4～46個月，平均（14.7±6.5）個月。將其隨機分為單純椎間盤髓核摘除減壓術(shù)組（單純組）和Coflex棘突間動態(tài)固定系統(tǒng)組（Coflex組）各30例，兩組患者一般情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單純組 患者于全麻下取俯臥位，術(shù)前用C形臂X線透視機確定病變間隙，而后以發(fā)病椎體為中心做一長4～6 cm的后正中切口，逐層分離皮膚及皮下組織，同時沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌，行骨膜下剝離顯露椎板至兩側(cè)橫突尖部，確切止血。再次應(yīng)用C形臂X線透視機定位病變椎板間隙，剝離并切除肥厚的黃韌帶，同時用咬骨鉗咬除上位椎板下緣的1/3及下位椎板上緣的1/4并向外側(cè)至小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，以達到對椎管減壓的目的。環(huán)形切開后縱韌帶及纖維環(huán)后摘除突出的椎間盤組織和游離髓核并探查神經(jīng)根管，擴大側(cè)隱窩以松解神經(jīng)根。

1.2.2 Coflex組 在單純組的基礎(chǔ)上游離棘突上的脊上韌帶并將其向?qū)?cè)撐開，應(yīng)用電鋸修整上下棘突后選用試模置入達理想效果后應(yīng)用Coflex固定，C形臂X線透視Coflex位置合適（置入深度距硬脊膜3～5 mm）后夾緊固定翼，復(fù)位脊上韌帶后放置引流條并逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)脫水、抗炎及對癥治療，于24 h后開始肌肉收縮鍛煉，于術(shù)后2周可帶腰圍下地行走及功能鍛煉。

1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月對兩組患者行腰痛視覺模擬評分（VAS）、腰椎 JOA 評分（29 分法）[2]及 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[3]，同時行X線及CT檢查并測量手術(shù)節(jié)段椎間盤背側(cè)及腹側(cè)高度、椎間孔間最大距離，棘突頂距及椎管面積等相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理所收集到的數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間有關(guān)功能評價比較

對于單純組和Coflex組術(shù)前及術(shù)后不同時間的VSA評分、JOA評分及ODI結(jié)果顯示兩組臨床癥狀均得到顯著改善，但Coflex組的改善效果明顯好于單純組，尤其是術(shù)后12個月評定結(jié)果Coflex組與單純組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組不同時間有關(guān)功能評價比較（±s，分）

表1 兩組不同時間有關(guān)功能評價比較（±s，分）

注：與單純組比較，*P＜0.05

項目 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月VAS評分單純組Coflex組JOA評分單純組Coflex組ODI單純組Coflex組7.21±1.33 7.32±1.35 3.46±0.83 3.28±0.81 3.35±0.93 3.02±0.79 3.34±0.88 2.89±0.76*8.35±3.45 8.43±3.51 23.42±3.68 24.25±3.56 23.53±2.79 26.65±2.03*22.43±3.34 26.91±2.05*26.44±4.62 26.62±4.41 8.46±2.73 8.25±2.48 5.93±1.98 4.82±1.61 6.93±2.03 4.52±1.45*

2.2 兩組相關(guān)測量指標(biāo)比較

對于兩組術(shù)后手術(shù)節(jié)段相關(guān)指標(biāo)測量結(jié)果顯示椎間盤背側(cè)高度、椎間孔間最大距離，棘突頂距及椎管面積與各自術(shù)前對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后12個月結(jié)果對比差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)測量指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組相關(guān)測量指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與單純組術(shù)后12個月比較，#P＜0.05

組別椎間盤腹側(cè)高度（mm）椎間盤背側(cè)高度（mm）椎間孔最大距離（mm）棘突頂距（mm）椎管面積（mm2）單純組術(shù)前術(shù)后12個月Coflex組術(shù)前術(shù)后12個月14.83±1.40 15.02±1.49 7.95±1.21 5.82±1.18*18.83±1.26 16.42±1.35*29.59±2.63 24.92±1.94*232.4±10.9 218.3±12.8*14.67±1.38 15.14±1.72 7.74±1.17 10.63±1.42*#18.92±1.72 22.48±2.01*#29.76±2.72 36.49±3.01*#235.7±12.4 261.4±15.3*#

2.3 并發(fā)癥

單純組術(shù)后腰間盤突出復(fù)發(fā)2例，兩組患者均未出現(xiàn)感染及假體相關(guān)的不良并發(fā)癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的骨科常見及多發(fā)疾病之一，其發(fā)病部位大多位于L4～5及L5～S1節(jié)段。腰椎間盤突出癥的治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療兩類，而手術(shù)治療的術(shù)式主要包括腰椎間盤髓核摘除術(shù)和腰椎間盤摘除椎間融合術(shù)兩大類。隨著對腰椎間盤摘除椎間融合術(shù)長期隨訪發(fā)現(xiàn)其可導(dǎo)致鄰近組織和椎間盤退變加速及椎間關(guān)節(jié)應(yīng)力增加從而使病變節(jié)段或相鄰節(jié)段出現(xiàn)椎管狹窄、繼發(fā)性腰椎滑脫和假關(guān)節(jié)形成等不良并發(fā)癥[4]。為解決上述問題，動態(tài)固定理論被提出，其由椎弓根螺釘間半堅強內(nèi)固定裝置、棘突間撐開裝置、椎弓根螺釘間韌帶連接裝置和人工椎間盤組成，該術(shù)式不但可以緩解疼痛而且還可以通過控制異?；顒蛹氨３诌\動功能來防止鄰近節(jié)段退變及保障腰椎的正常活動特性[5]。

Coflex棘突間動態(tài)固定系統(tǒng)的植入術(shù)僅涉及患者少數(shù)脊柱后部結(jié)構(gòu)包括脊間韌帶、脊上韌帶及棘突等，其不但對上述結(jié)構(gòu)損傷較小而且與傳統(tǒng)的脊柱融合術(shù)相比具有很多優(yōu)勢[6]。傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長及出血量多等缺點，而且其使固定節(jié)段的運動功能喪失，從而出現(xiàn)臨近節(jié)段椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力異常而增加臨近椎體的活動度代償，常常導(dǎo)致神經(jīng)再次受到壓迫及腰腿痛等癥狀的復(fù)發(fā)[7]。Coflex棘突間動態(tài)固定系統(tǒng)的植入術(shù)保留病變脊柱節(jié)段的運動功能且對病變臨近節(jié)段幾乎無損傷；該術(shù)式創(chuàng)傷較小，不但較少涉及椎管而且與其相關(guān)及神經(jīng)根的并發(fā)癥亦較少出現(xiàn)；對于術(shù)后需翻修患者的手術(shù)操作簡單且影響較小等；其主要限制患者腰椎的過伸運動，從而降低了椎間盤的負荷，其對腰椎過屈運動影響較小，因此在患者過屈位時對其椎間盤的影響亦較小[8]。

對于Coflex棘突間動態(tài)固定系統(tǒng)的植入術(shù)治療腰間盤突出癥的適應(yīng)證及禁忌證方面嚴(yán)格掌握，良好的應(yīng)用該術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證是手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先患者應(yīng)具有腰腿痛病史且經(jīng)影像學(xué)檢查證實為腰間盤突出癥，同時患者經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療后癥狀無改善或加重且嚴(yán)重影響正常工作及學(xué)習(xí)[9]；患者必須經(jīng)影像學(xué)證實椎管內(nèi)占位明顯且腰間盤突出癥的分型應(yīng)屬于腰間盤脫出及椎間盤退變分級屬ModicⅠ型并伴脊柱病變節(jié)段高度降低；對于中重度椎體滑移、外傷、腫瘤、峽部裂、類風(fēng)濕及嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病不適合接受手術(shù)的患者予以排除。另外該術(shù)式對于患者棘突的骨質(zhì)量要求較高，對于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及棘突過小的患者會影響手術(shù)時固定的牢固性，容易引起如關(guān)節(jié)突及棘突骨折等并發(fā)癥，因此對于此類患者應(yīng)慎行Coflex棘突間動態(tài)固定系統(tǒng)的植入術(shù)[10]。本組60例患者均經(jīng)X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查證實為退行性變性腰椎間盤突出，病變位置為L4～5，椎管內(nèi)占位明顯，椎間盤屬ModicⅠ型的退變分級、病變節(jié)段椎間隙高度下降，腰腿痛病史并經(jīng)非手術(shù)治療無效，同時癥狀嚴(yán)重影響日常生活。

本研究中Coflex組與單純組對比結(jié)果顯示兩種術(shù)式均能較好的緩解患者的臨床癥狀，術(shù)后6個月的臨床療效對比幾乎無差異，而術(shù)后12個月的對比VAS、JOA及ODI顯示Coflex植入術(shù)患者在預(yù)防腰椎退行性病變及近期療效的結(jié)果明顯好于單純組。分析其原因可能為單純髓核摘除術(shù)只能短期緩解臨床癥狀，而Coflex植入不但可以緩解臨床癥狀而且其通過保護病變脊柱節(jié)段的運動功能來避免因椎間隙塌陷等問題引發(fā)退行性病變的出現(xiàn)。對于兩組影像學(xué)檢查結(jié)果顯示Coflex組患者的手術(shù)節(jié)段椎間盤背側(cè)高度、椎間孔間最大距離及棘突頂距顯著增大且有統(tǒng)計學(xué)意義，而單純組則顯著減小且亦有統(tǒng)計學(xué)意義；Coflex組患者平均椎管面積顯著增加，而單純組明顯減小且均有統(tǒng)計學(xué)意義。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因為Coflex植入術(shù)降低了黃韌帶及椎管內(nèi)背側(cè)脂肪墊褶皺對脊髓的壓迫情況，而單純組雖然進行了開窗減壓但對脊柱的穩(wěn)定性仍然存在破壞，退行性病變在應(yīng)力條件下仍會出現(xiàn)。

綜上所述，應(yīng)用棘突間動態(tài)內(nèi)固定裝置治療腰椎間盤突出癥在近期臨床療效、防止腰椎退變、增加椎間盤背側(cè)高度、增加椎間孔間最大距離、維持椎間隙高度及腰椎間盤突出癥根性癥狀的緩解等方面具有積極作用。

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