陳亞奇

安徽省亳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽亳州 236800

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）即解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕、抗凝作用的藥物。其作用機制是抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶（COX）活性，而減少局部組織前列腺素（PG）的生物合成，從而發(fā)揮作用。其為當今世界各國廣泛應用的一類藥物[1]，每天全世界約有300萬人使用，每年的處方量達5億，40%使用者年齡超過40歲。隨著我國人口老齡化的加劇，為預防和治療心腦血管等疾病，服用NSAIDs的老年人明顯增多。然而這類藥物卻有不少副作用，包括過敏、肝、腎、骨髓損害、高血壓、胃腸道副反應，尤其相關性上消化道出血最為突出[2]。本文回顧性分析本院2008年1月～2011年5月因診斷上消化道出血收治的患者，對NSAIDs相關性上消化道出血患者的臨床資料進行分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年5月因有黑便或嘔血癥狀（大便或嘔吐物潛血檢查陽性）入住我院上消化道出血的患者，就診24 h內(nèi)經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查證實存在胃或（和）十二指腸潰瘍、糜爛的142例患者。且排除胃部腫瘤、食管胃底靜脈曲張、食管賁門黏膜撕裂癥及全身性疾病等其他因素引起的上消化道出血。93例出血前未服用過NSAIDs，年齡16～85歲，男56例，女37例；49例出血前曾服用過NSAIDs，年齡 15～89歲，男31例，女18例。服NSAIDs藥組患者在入院前10 d內(nèi)有服用NSAIDs類藥物史包括阿司匹林、布洛芬、氯吡格雷、對乙酰氨基芬、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等，服用時間1 d～9年。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床資料，將10 d內(nèi)服用過NSAIDs為NSAIDs組，未服藥者為非NSAIDs組。分析觀察所有患者在年齡、心血管病史、消化道癥狀（上腹痛、反酸、噯氣、燒心感、惡心、嘔吐等）、血紅蛋白（Hb）水平、胃鏡表現(xiàn)等方面上的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進行相關分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征分析

兩組患者的性別、消化道出血史比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而年齡、心腦血管病史、出血前消化道癥狀、病變部位比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。即兩組比較，NSAIDs組患者的年齡偏大，較多患者有心腦血管病史，出血前消化道癥狀不明顯，出血嚴重程度大、潰瘍或糜爛更易多發(fā)。見表1。

表1 兩組臨床特征分析[n（%）]

2.2 治療和預后

住院觀察所有患者，均按照上消化道出血常規(guī)處理原則：給予禁食水、積極擴容、改善微循環(huán)、質(zhì)子泵抑制劑抑酸等藥物，嚴重者加局部及靜脈應用止血藥、輸血等治療。內(nèi)科保守治療72 h止血不佳，加用其他止血藥物或轉(zhuǎn)外科手術。從兩組治療效果及預后分析，NSAIDs組在住院時間、HB下降、止血效果方面與非NSAIDs組相比差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明服用NSAIDs組出血量大、早期不易止血、住院時間長。見表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

NSAIDs的藥理作用機制主要是通過抑制環(huán)氧化酶，減少炎性介質(zhì)前列腺素的生成，產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。和其他任何藥物一樣，NSAIDs在發(fā)揮治療效果的同時，也會產(chǎn)生一些與用藥目的無關的有害反應，對胃腸道的損害是其主要的副作用之一，主要表現(xiàn)為糜爛性胃炎、消化道潰瘍、消化道出血等，其中上消化道出血是NSAIDs致胃腸損害最嚴重的并發(fā)癥[3]。NSAIDs致上消化道出血的機制非常復雜，可能與下列因素有關：①抑制COX-1活性，減少內(nèi)源性前列腺素合成，從而導致黏膜-碳酸氫鹽屏障功能減低；②抑制血栓素A2的合成，從而抑制血小板凝集，誘發(fā)出血；③穿透胃黏膜上皮細胞膜，破壞黏膜屏障，產(chǎn)生直接損傷；④減少肝臟凝血酶原合成；⑤干擾生長因子，減少內(nèi)皮細胞增生，減少潰瘍床的血管形成，減少肉芽組織的生長，延遲潰瘍的愈合[4]。

本文研究表明，服用NSAIDs所致的上消化道出血占所有上消化道出血的34.5%，其中以阿司匹林、泰嘉、對乙酰氨基芬所致的上消化道出血多見。黃艷等[5]研究表明，NSAIDs所致的上消化道出血多見于老年人，其原因可能為：①老年人胃腸黏膜防御屏障功能下降，胃腸黏膜呈退行性變，供血量減少；②老人血管硬化，血管彈性差；③肝腎功能減退，藥物在體內(nèi)蓄積，增加了毒性，干擾凝血機制；④老年人心血管疾病高發(fā)，服藥人數(shù)較其他人群明顯增多。由NSAIDs可產(chǎn)生局部及全身的鎮(zhèn)痛作用，因而NSAIDs相關性胃腸黏膜損傷患者起病隱匿[6]，缺乏典型的臨床癥狀，出血前上消化道癥狀多不明顯，常常突然發(fā)生出血，本文觀察組僅42.8%患者有腹痛、消化不良等癥狀。因此，密切觀察糞便的顏色及做大便潛血的檢查，在服用NSAIDs藥物的患者中尤為重要。未服藥組出現(xiàn)胃潰瘍和復合潰瘍的幾率明顯低于服藥組，說明服用NSAIDs后可使上消化道的損傷加大，且損傷范圍更廣。服NSAIDs者上消化道出血后的住院時間長于未服NSAIDs藥者，72 h出血止血成功率、Hb明顯低于未服NSAIDs藥者，提示用藥者的出血量更大，出血早期不易止血，可能服用NSAIDs有一定的抗凝作用，在體內(nèi)早期持續(xù)存在，且出血的人群多見老年人，這些因素都不利于患者止血。

結(jié)合本組病例特點，NSAIDs相關性上消化道出血特點有：起病隱匿、臨床癥狀不典型、多見老年患者、不易止血，可能突發(fā)反復出現(xiàn)失血性休克而死亡，因而要加強NSAIDs用藥的管理及做好并發(fā)癥的預防：①合理用藥，嚴格掌握NSAIDs類藥物的適應證和禁忌證；②盡量避免空腹和長期應用，盡量飯后服藥；③應用NSAIDs之前應了解患者HP感染情況，尤其是對于需長期服用該類藥物者、老年人，如HP陽性，給予抗HP治療；④有潰瘍病或胃病者宜慎用，必須使用NSAIDs患者應適當給予抑酸、保護胃黏膜的藥物，對預防和治療胃、十二指腸潰瘍和黏膜糜爛出血有較好療效[7]；⑤對反復發(fā)生潰瘍出血的極高危NSAID服用者，應使用選擇性COX-2抑制劑，并同時服用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，可防止NSAID引起的上消化道出血[8]；⑥為了減少消化道出血及出血傾向的增加，盡量避免飲酒及與口服抗凝血藥、肝素類、多種NSAIDs合用。

[1]劉漢斌.我院非甾體抗炎藥應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6（6）：355.

[2]Dubois RW，Melmed GY，Henning JM，et al.Risk of upper gastro-intestinal injury and events in patients treated with cyclooxygenase（COX）-1/COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drugs（NSAIDs），COX-2 selective NSAIDs，and gastroprotective cotherapy：an appraisal of the literature[J].J Clin Rheumato，2004，10（4）：178-189.

[3]劉均.非甾體類抗炎藥相關性上消化道出血60例臨床分析[J].山東醫(yī)藥雜志，2007，47（19）：120-121.

[4]Laine L.GI risk and risk factors of NSAIDs[J].J Cardiovasc Pharmacol，2006，47（11）：60-66.

[5]黃艷，楊春云，劉德良，等.全身慢性疾病對老年人上消化道出血的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2001，11（2）：87-88.

[6]許淑華.非甾體抗炎藥所致中老年人急性胃黏膜病變32例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（25）：174.

[7]劉亞州，宋鐵兵，劉瑞鵬.非甾體抗炎藥胃腸道不良反應的預防[J].中國藥師，2009，12（8）：1149.

[8]Lanas A，F(xiàn)errandez A.NSAID-induced gastrointestinal damage：current clinical management and recommendations for prevention[J].Chin J Dig Dis，2006，7（3）：127-133.