陳名霞

東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京 210000

銅綠假單胞菌屬于革蘭陰性桿菌，是常見的非發(fā)酵條件致病菌之一，常引起呼吸道、泌尿道、燒傷感染等多種疾病[1]，也是ICU感染常見的病原菌。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌較社區(qū)分離株有較高的耐藥性，常顯示多重耐藥[2]。多重耐藥甚至泛耐藥銅綠假單胞菌的逐漸增多，給臨床治療帶來了極大的困難。本研究回顧性分析了我院ICU 2008年1月～2011年12月銅綠假單胞菌感染的耐藥性，以期為臨床預(yù)防及治療銅綠假單胞菌感染提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選擇2008年1月～2011年12月我院診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥銅綠假單胞菌患者64例，同一患者同一取材部位多次檢測(cè)只計(jì)算首次分離株。

1.2 質(zhì)控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，購(gòu)自江蘇省臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 試劑

培養(yǎng)基：血培養(yǎng)基，由濟(jì)南百博生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)；MHA培養(yǎng)基，由康泰生物研究所生產(chǎn)。藥敏紙片：多黏菌素 B（30 μg/片），由康泰生物研究所生產(chǎn)；頭孢哌酮/舒巴坦（75、30μg/片），由北京天壇藥物生物技術(shù)研究開發(fā)公司生產(chǎn)。

1.4 方法

1.4.1 標(biāo)本采集 所有標(biāo)本按照 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行[3]。為排除正常菌群攜帶污染，痰液標(biāo)本留取前需清洗咽喉，以無菌方式吸痰，且菌落計(jì)數(shù)＞104cfu/mL有診斷意義；尿液標(biāo)本必須取中段尿于無菌杯中，且菌落計(jì)數(shù)＞104cfu/mL有診斷意義。

1.4.2 藥敏試驗(yàn) 將涂片革蘭染色陰性桿菌、氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性的細(xì)菌接種于德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Microscan-autoscan半自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定菌株，以藥敏分析系統(tǒng)微量稀釋法檢測(cè)藥物敏感性。

1.4.3 補(bǔ)充藥敏 MHA培養(yǎng)基生長(zhǎng)，紙片擴(kuò)散法，菌液濃度為0.5個(gè)麥?zhǔn)蠞岫取?/p>

1.4.4 藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)2009年版標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥銅綠假單胞菌在各類標(biāo)本中的分布情況

64例多重耐藥銅綠假單胞菌有1例來自尿液，1例來自導(dǎo)管，其余均來自痰液。64例多重耐藥銅綠假單胞菌在各類標(biāo)本中的構(gòu)成比見表1。

表1 多重耐藥銅綠假單胞菌在標(biāo)本中的分布情況（%）

2.2 藥敏結(jié)果

2.2.1 多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況64例多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)青霉類、頭孢類、β內(nèi)酰胺酶/β內(nèi)酰胺酶抑制劑和磺胺類藥物耐藥率均較高：氨芐青霉素/青霉烷砜、氨芐青霉素耐藥率均為100%，哌拉西林耐藥率為40.6%；頭孢唑林、頭孢西丁藥耐藥率均為100%，頭孢噻肟耐藥率為98.4%，頭孢三嗪耐藥率為90.6%，頭孢吡肟耐藥率為53.1%；阿莫西林/克拉維酸耐藥率為100%，替卡西林/克拉維酸耐藥率為46.8%；復(fù)方新諾明耐藥率為89.1%。64例多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)單環(huán)內(nèi)酰胺類、青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、氟喹諾酮類藥物耐藥率均較低，其耐藥率分別為氨曲南45.3%，亞胺培南32.8%，慶大霉素40.6%，丁胺卡那霉素32.8%，妥布霉素32.8%，左氟沙星25%，環(huán)丙沙星21.9%。64例多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)20種常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。

2.2.2 泛耐藥菌株的檢出情況 泛耐藥菌株是指除黏菌素或多黏菌素B以外，對(duì)臨床常用抗菌藥物全部耐藥的菌株[4]。本研究檢出泛耐藥銅綠單胞菌株8例，比例為12.5%，與劉東華[5]的研究相仿。補(bǔ)充藥敏結(jié)果見表3。

3 討論

ICU收治各種危重患者，從結(jié)果表1可以看出，我院ICU多重耐藥銅綠假單胞菌感染以呼吸道居首，占96.8%（62/64）。分析原因可能是ICU患者多病情危重導(dǎo)致自主咳痰能力減弱甚至消失，許多患者需要建立人工氣道和進(jìn)行機(jī)械通氣，人工氣道的建立及機(jī)械通氣破壞了機(jī)體呼吸系統(tǒng)自然防御屏障；此外，細(xì)菌還可能在插管的表面積聚，形成生物膜，保護(hù)其不受抗菌藥物和宿主防御的作用。這些因素使銅綠假單胞菌致呼吸道感染的機(jī)會(huì)和耐藥性大大增加[6]。建議臨床醫(yī)護(hù)人員采取有效的臨床干預(yù)措施，以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)控制該部位感染。

表2 64例多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)20種常用抗菌藥物的耐藥率*

表3 8株泛耐藥銅綠假單胞菌的補(bǔ)充藥敏耐藥率

從結(jié)果表2可以看出，本研究中檢測(cè)出的銅綠假單胞菌均為多重耐藥菌株。64例多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)青霉素類、頭孢類、β內(nèi)酰胺酶/β內(nèi)酰胺酶抑制劑和磺胺類藥物耐藥性均較高，氨芐青霉素/青霉烷砜、氨芐青霉素耐藥率均為100.0%，哌拉西林為40.6%；頭孢唑林、頭孢西丁為100.0%，頭孢噻肟為98.4%，頭孢三嗪為90.6%，頭孢吡肟為53.1%，頭孢他啶為32.8%；阿莫西林/克拉維酸為100.0%，替卡西林/克拉維酸為46.8%，哌拉西林/他唑巴坦為29.7%；復(fù)方新諾明為89.1%。分析原因可能為銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物存在多種耐藥機(jī)制[7-8]：細(xì)菌產(chǎn)生抗菌藥物活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、金屬酶，使抗菌藥物失效；細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物作用；外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2的缺乏或喪失，阻止抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)起作用；生物膜形成。從結(jié)果表2還可以看出，多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)單環(huán)內(nèi)酰胺類、青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類和氟喹諾酮類較敏感，其耐藥率分別為氨曲南45.3%，亞胺培南32.8%，慶大霉素40.6%，丁胺卡那霉素32.8%，妥布霉素32.8%，左氟沙星25.0%，環(huán)丙沙星21.9%。

另外，本研究中還檢出8株泛耐藥菌，檢出率為12.5%（8/64）。對(duì)這8株泛耐藥菌，筆者選擇做頭孢哌酮/舒巴坦和多黏菌素B的補(bǔ)充藥敏。從表3可以看出，5例對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥，耐藥率為67.5%（5/8），而對(duì)多黏菌素b則均敏感，這也與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[9]。多黏菌素B作為一種多肽類抗生素，具有表面活性，含有帶陽(yáng)電荷的游離氰基，能與革蘭陰性桿菌細(xì)胞膜磷脂中帶陰電荷的磷酸根結(jié)合，使細(xì)菌細(xì)胞膜面積擴(kuò)大，通透性增加，細(xì)胞內(nèi)的磷酸鹽、核苷酸等成份外漏，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，且多黏菌素對(duì)生長(zhǎng)繁殖期和靜止期的細(xì)菌都有效[9]。但國(guó)外已有有關(guān)銅綠假單胞菌對(duì)多黏菌素B敏感性降低的報(bào)道[10-11]，這可能與國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院因?yàn)槎囵ぞ赜休^大毒性而慎用有關(guān)。對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌的抗感染目前往往采用聯(lián)合用藥[12-13]。

綜上所述，對(duì)于我院分離的多重耐藥銅綠假單胞菌可以選擇亞胺培南或者丁胺卡那霉素和左氟沙星或者環(huán)丙沙星聯(lián)合用藥，而對(duì)于泛耐藥菌株則可以選擇多黏菌素B抗感染。在重癥監(jiān)護(hù)病房的臨床治療中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種有創(chuàng)操作的無菌操作制度，盡量減少有創(chuàng)操作及治療，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡早脫機(jī)拔管，合理使用抗生素是預(yù)防及治療重癥監(jiān)護(hù)病房的銅綠假單胞菌感染的重要措施。

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