李 俊，秦貴軍，張穎輝，閆昱杉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南鄭州450052)

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型(MEN1)于1954年第1次報(bào)道為常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率約1/20 000～1/50 000［1］。其發(fā)病大多與基因突變有關(guān)，已報(bào)道的突變類型超過(guò)500種，未發(fā)現(xiàn)突變的MEN1患者報(bào)道較少，本文報(bào)道1例未發(fā)現(xiàn)突變的MEN1患者，資料報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，55歲，因“四肢關(guān)節(jié)疼痛4 a，發(fā)作性頭暈、心悸3個(gè)月”于2010年11月25日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。4 a前因四肢關(guān)節(jié)疼痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血鈣高，CT示甲狀旁腺及胰腺占位，肝臟未見(jiàn)異常，未查血糖。行甲狀旁腺占位切除術(shù)，病理證實(shí)為甲狀旁腺腺瘤，胰腺占位未處理。術(shù)后四肢關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解。2 a前因頸部腫大診斷為甲狀腺腺瘤，無(wú)癥狀，復(fù)查CT示胰腺占位較4 a前增大，肝臟仍未見(jiàn)異常，未查血糖。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺部分切除術(shù)及胰腺占位切除術(shù)，術(shù)后病理不詳。3個(gè)月前晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、心悸，伴四肢無(wú)力、多汗，進(jìn)食后緩解，未診治。后多次發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，發(fā)作時(shí)間多在凌晨，伴饑餓感，進(jìn)食后均可緩解。1 d前突然出現(xiàn)昏迷、呼之不應(yīng)，急入我院診治。發(fā)病以來(lái)飲食量增加，體質(zhì)量增加約4.0 kg，大小便正常。父親患肝癌，家族無(wú)類似病史。妹妹患嚴(yán)重胃十二指腸潰瘍，考慮可能為MEN1患者，但拒絕提供血標(biāo)本。體格檢查:體溫36.5℃，呼吸20次/min，脈搏92次/min，血壓160/110 mmHg，身高 157 cm，體質(zhì)量 56 kg，體質(zhì)量指數(shù)22.7 kg·m－2;神志不清，呼之不應(yīng);頸部及左腹均見(jiàn)一長(zhǎng)約8 cm手術(shù)瘢痕;甲狀腺未觸及，心肺腹未及異常，雙側(cè)乳腺無(wú)泌乳，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:入院時(shí)血糖 0.6 mmol·L－1，血鈣2.5 mmol·L－1(2.0 ～2.7 mmol·L－1);72 h饑餓試驗(yàn)陽(yáng)性;甲狀旁腺激素57.4 μg·L－1(15 ～65 μg·L－1);泌乳素 60.4 μg·L－1(1.39 ～24.2 μg·L－1);肝腎功能均未見(jiàn)異常。影像學(xué)檢查:腹部CT增強(qiáng)掃描示胰腺鉤突部明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界清，最大結(jié)節(jié)范圍約15 mm×11 mm，胰尾缺如;垂體MRI示垂體左份稍厚，未見(jiàn)明確異常信號(hào);甲狀腺彩超示甲狀腺部分切除術(shù)后，殘余左葉無(wú)異常，右葉實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)。剖腹探查:開(kāi)腹探查殘余胰腺未發(fā)現(xiàn)明顯腫物，肝臟表面不光滑，見(jiàn)多發(fā)直徑5～20 mm結(jié)節(jié)，行肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤活檢術(shù)。病理結(jié)果及免疫組化染色示:HE染色示可見(jiàn)大量形態(tài)一致的小圓形腫瘤細(xì)胞，胞漿嗜酸性，胞核居中，呈小梁狀、腺泡狀或?qū)嵭信帕?免疫組化示鉻粒素Syn(+)，突觸素CgA(+)，證實(shí)為胰島素瘤轉(zhuǎn)移。治療經(jīng)過(guò):入院后持續(xù)靜脈滴注質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%葡萄糖注射液，血糖維持在4～6 mmol·L－1。后因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)法行手術(shù)治療要求出院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予鏈脲霉菌素化療后低血糖發(fā)作明顯減少，但未隨訪到具體化療方案。出院診斷:MEN1并胰島素瘤術(shù)后肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、甲狀旁腺腺瘤術(shù)后、甲狀腺腺瘤術(shù)后?；驕y(cè)序:提取患者及其女兒外周血淋巴細(xì)胞DNA，PCR擴(kuò)增。反應(yīng)體系:去離子水 25 μL，2 × Taq PCR Master Mix 19 μL，引物1 ×2 μL(上游、下游)，2 μL 基因組 DNA。反應(yīng)條件:95℃預(yù)變性5 min，94℃變性30 s，57～65℃退火30 s，72℃連接45 s，循環(huán)35次，最后72℃延伸10 min。引物及退火溫度參考文獻(xiàn)［2］。最后對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行DNA測(cè)序未發(fā)現(xiàn)突變。見(jiàn)表1～2、圖1～3。

表1 72 h饑餓試驗(yàn)結(jié)果

表2 MEN1基因PCR引物

2 討論

MEN1為一種多發(fā)腫瘤綜合征，其包括數(shù)十種腫瘤，主要為甲狀旁腺腫瘤、腸胰內(nèi)分泌腫瘤、垂體前葉瘤?；加?種主要腫瘤中的2種即可診斷為MEN1，有一個(gè)或以上一級(jí)親屬患有上述3種內(nèi)分泌腫瘤中的一種則可診斷為家族性MEN1［3］。

約90%的MEN1患者以甲狀旁腺功能亢進(jìn)為首發(fā)癥狀，本例患者即首先出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，血鈣升高，CT發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位，高度懷疑甲狀旁腺腺瘤，后經(jīng)病理證實(shí)。手術(shù)可治愈，本例患者術(shù)后癥狀即逐漸恢復(fù)。

患者3個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、心悸、渾身大汗等低血糖癥狀，血糖最低0.6 mmol·L－1。低血糖發(fā)作時(shí)胰島素釋放指數(shù)可達(dá)0.9，72 h饑餓試驗(yàn)在觀察不到自發(fā)性低血糖發(fā)生時(shí)使用，聯(lián)合胰島素釋放指數(shù)計(jì)算可用來(lái)鑒別低血糖發(fā)作是由于內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多導(dǎo)致或是其他代謝原因［4］。本例患者低血糖發(fā)作是胰島素釋放仍明顯升高提示為內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多，胰島素血癥導(dǎo)致的低血糖癥診斷明確。因曾發(fā)現(xiàn)胰腺占位，胰島素瘤可能性大，后病理證實(shí)為胰島素瘤并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。治療方法首選手術(shù)，對(duì)于合并多發(fā)轉(zhuǎn)移不能手術(shù)切除或有手術(shù)禁忌證的患者可采用放療或化療，單用鏈脲霉菌素或聯(lián)合阿霉素可作為首選化療方案［5］，本例患者使用手術(shù)聯(lián)合鏈脲霉菌素化療達(dá)到臨床治愈。患者4 a前發(fā)現(xiàn)胰腺占位，但近3個(gè)月才出現(xiàn)低血糖發(fā)作，考慮4 a前發(fā)現(xiàn)的胰腺占位可能為無(wú)功能瘤，并同時(shí)合并有微小胰島素瘤，低血糖癥狀不明顯而未察覺(jué)，2 a前胰腺占位切除術(shù)可能進(jìn)一步延遲低血糖發(fā)作，而且根據(jù)患者肝臟轉(zhuǎn)移病灶的大小考慮在患者出現(xiàn)低血糖癥狀前已發(fā)生轉(zhuǎn)移，提示MEN1相關(guān)腸胰內(nèi)分泌腫瘤具有多發(fā)性、易惡變、術(shù)后易復(fù)發(fā)且早期不易察覺(jué)等特點(diǎn)。惡性腸胰內(nèi)分泌腫瘤是MEN1的主要死因，定期復(fù)查、在腫瘤轉(zhuǎn)移前進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)患者具有重要意義。

垂體前葉瘤相對(duì)少見(jiàn)，多為泌乳素瘤。本例患者多次查血清泌乳素升高，但垂體MRI未發(fā)現(xiàn)異常，MRI對(duì)直徑小于2 mm微腺瘤多不能檢出，因此垂體MRI雖未發(fā)現(xiàn)垂體占位，但以后演變?yōu)榇贵w瘤可能性大。此外，MEN1還包括其他非典型腫瘤，如腎上腺皮質(zhì)腫瘤、甲狀腺腺瘤、脂肪瘤等，本例患者即患有甲狀腺腺瘤?；颊哂屑谞钆韵傧倭觥⒁葝u素瘤并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、甲狀腺腺瘤，MEN1診斷成立。無(wú)明確家族史，考慮為散發(fā)性。

MEN1基因位于11q13，包含10個(gè)外顯子，編碼含有610個(gè)氨基酸的menin蛋白，具有調(diào)控細(xì)胞增殖作用。MEN1基因突變導(dǎo)致menin蛋白表達(dá)異常，細(xì)胞增殖失去調(diào)控是腫瘤發(fā)生的重要原因［6］。為進(jìn)一步明確診斷行基因測(cè)序，但未發(fā)現(xiàn)基因突變。在超過(guò)500種的基因突變報(bào)道中有40%發(fā)生在2號(hào)外顯子，其可能為潛在的突變熱點(diǎn)。對(duì)本例患者2號(hào)外顯子多次進(jìn)行傳統(tǒng)測(cè)序發(fā)現(xiàn)序列紊亂，無(wú)法與NCBI網(wǎng)站上的MEN1基因序列進(jìn)行比對(duì)，后經(jīng)DNA單克隆測(cè)序及比對(duì)后未發(fā)現(xiàn)突變?？紤]原因可能有以下幾個(gè):1)傳統(tǒng)DNA測(cè)序僅檢測(cè)外顯子及其周圍的調(diào)控序列，對(duì)于啟動(dòng)子區(qū)、非翻譯區(qū)、內(nèi)含子區(qū)等檢測(cè)較少，突變?nèi)舭l(fā)生在以上區(qū)域，則可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果［7］;2)傳統(tǒng)DNA檢測(cè)方法無(wú)法發(fā)現(xiàn)大片段染色體缺失，可導(dǎo)致假陰性結(jié)果［8－9］;3)由于“等位基因脫扣”現(xiàn)象，優(yōu)勢(shì)等位擴(kuò)增導(dǎo)致測(cè)序發(fā)生假陰性結(jié)果［10］;4)患者可能患有與MEN1表型相似的其他基因突變疾病。本例患者未發(fā)現(xiàn)編碼區(qū)基因突變，考慮可能為以上幾種原因之一。目前國(guó)內(nèi)對(duì)以上幾種原因研究較少，仍有待進(jìn)一步探討。

［1］Carling T.Multiple endocrine neoplasia syndrome:genetic basis for clinical management［J］.Curr Opin Oncol，2005，17(1):7 － 12.

［2］姜曉華，陸潔莉，李小英，等.MEN1基因突變所致多內(nèi)分泌腺瘤病1型二例及其家系研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(1):37－40.

［3］Thakker RV.Multiple endocrine neoplasia type 1(MEN1)［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2010，24(3):355 －370.

［4］Cryer PE，Axelrod L，Grossman AB，et al.Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders:an Endocrine Society Clinical Practice Guideline［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94(3):709－728.

［5］Brentjens R，Saltz L.Islet cell tumors of the pancreas:the medical oncologist’s perspective［J］.Surg Clin North Am，2001，81(3):527－542.

［6］李小英.多內(nèi)分泌腺瘤病研究進(jìn)展［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2006，26(1):5 －9.

［7］Fromaget M，Vercherat C，Zhang CX，et al.Functional characterization of a promoter region in the human MEN1 tumor suppressor gene［J］.J Mol Biol，2003，333(1):87 － 102.

［8］Fukuuchi A，Nagamura Y，Yaguchi H，et al.A whole MEN1 gene deletion flanked by Alu repeats in a family with multiple endocrine neoplasia type 1［J］.Jpn J Clin Oncol，2006，36(11):739 － 744.

［9］Kishi M，Tsukada T，Shimizu S，et al.A large germline deletion of the MEN1 gene in a family with multiple endocrine neoplasia type 1［J］.Jpn J Cancer Res，1998，89(1):1 － 5.

［10］Ellard S，Bulman MP，F(xiàn)rayling TM，et al.Allelic drop-out in exon 2 of the hepatocyte nuclear factor-1alpha gene hinders the identification of mutations in three families with maturity-onset diabetes of the young［J］.Diabetes，1999，48(4):921 － 923.