胡倩

【摘要】 目的 探討急性重癥胰腺炎的急診治療措施。方法 回顧性分析我醫(yī)院2009年4月至2012年4月接收治療的46例急性重癥胰腺炎患者的急救方法。結(jié)果 治愈40例，死亡5例。非手術(shù)組32例，死亡1例，占3.12%；手術(shù)組14例，死亡2例，占14.29%。結(jié)論 在急性重癥胰腺炎患者中，采取抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性、早期使用抗生素等的非手術(shù)綜合治療方法可以治愈大部分患者，同時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，采用合理的手術(shù)方式和個(gè)體化的綜合治療措施，可以在很大程度上提高重癥急性胰腺炎患者的存活率。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥胰腺炎；急診治療措施

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上一種常見的且病情復(fù)雜，病情極為兇險(xiǎn)的急腹癥。因胰腺發(fā)生出血、壞死、多器官功能衰竭導(dǎo)致其治療復(fù)雜、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、死亡率高，需要引起高度的重視。近年來(lái)我醫(yī)院對(duì)重癥急性胰腺炎從診斷、治療、預(yù)后等方面進(jìn)行了深入的研究，按照患者不同的病因和不同的病期進(jìn)行對(duì)癥的綜合治療方案，提高了重癥急性胰腺炎的治愈率，很大程度地降低其死亡率，有了很大的突破?，F(xiàn)對(duì)我醫(yī)院自2009 年4月至2012 年4月收治的46例急性重癥胰腺炎患者的急救治療措施進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治的急性重癥胰腺炎（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)胰腺學(xué)組于1996年制定的急性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]）46例患者中男33例，女13例，年齡32～62歲，平均46歲。發(fā)病原因：既往膽道疾病患者24例（52.17%），發(fā)病前暴飲、暴食患者16例（34.78%），腹部手術(shù)及不明原因患者6例（13.05%）。臨床表現(xiàn)： 所有患者均有典型的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失以及腹膜刺激征陽(yáng)性。檢驗(yàn)患者血、尿淀粉酶均超過(guò)300U/dl及500U/dl?；颊咝懈共吭鰪?qiáng)CT檢查示胰腺均有胰腺壞死。其中21例患者壞死面積小于30%，13例患者壞死面積在30%～70%，12例患者壞死面積大于70%。行腹腔穿刺均可抽出暗紅色或淡黃色渾濁腹水，腹水淀粉酶值均≥1700u/dl。

1.2 治療方法 ①非手術(shù)治療患者，對(duì)患者進(jìn)行呼吸、心率、脈搏、血壓、血氧飽和度以及尿量的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，患者常規(guī)禁食、禁水、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、抗休克、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。具體治療措施：早期足量使用抗生素以預(yù)防感染，使用生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性[2，3]。補(bǔ)充患者血容量，改善微循環(huán)，維持穩(wěn)定的循環(huán)。早期給予完全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持逐漸地過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期改善患者負(fù)氮平衡，減少機(jī)體的損耗，增強(qiáng)患者黏膜的抗損傷和修復(fù)能力。給予患者解痙止痛類藥物。②手術(shù)治療患者，對(duì)于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻，患者有嚴(yán)重腹腔感染、大出血、胰源性腦病、腐蝕性消化道瘺等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)的方法。手術(shù)的目的是為了去除感染的，壞死的胰腺以及胰周組織，引流出膿液和其他的積液。在患者臍與左、右髂前上嵴連線的中外1/3交界處留置腹腔引流管?；颊咴诟鼓ご碳ふ麝幮?、灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查正常、灌洗液淀粉酶水平恢復(fù)正常和灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)陰性的情況下可停止灌洗，考慮拔出引流管。

2 結(jié)果

本組46例患者，治愈40例，死亡5例。非手術(shù)治療患者32例，死亡1例，占3.12%；手術(shù)治療患者14例，死亡2例，占14.29%。

3 討論

急性重癥胰腺炎的主要誘因之一是高脂飲食和大量飲酒導(dǎo)致的。高脂飲食和大量飲酒等因素可促進(jìn)胰腺的分泌，導(dǎo)致胰腺管內(nèi)壓力的升高使腺泡和細(xì)小胰管破裂，導(dǎo)致胰液外溢。大量的胰酶被激活后又可激活彈性蛋白酶原、磷脂酶原等，導(dǎo)致胰腺充血、水腫、壞死以及出血。特別是當(dāng)磷脂酶作用于細(xì)胞膜的磷脂時(shí)可使卵磷脂轉(zhuǎn)化成溶血性的卵磷脂，引起胰腺及胰腺周圍組織的廣泛性壞死。同時(shí)被激活的磷脂酶不單單造成組織破壞，還可對(duì)肺泡表面的卵磷脂造成迫害，使肺泡表面張力發(fā)生改變。大量胰酶進(jìn)入血液后通過(guò)激活體內(nèi)各種活性物質(zhì)以及胰酶自身的作用導(dǎo)致肝、腎、心、腦的損害而引發(fā)多器官功能衰竭。這些原因促使了急性重癥胰腺炎病程兇險(xiǎn)、變化復(fù)雜，并發(fā)癥多、病死率高。

在急性重癥胰腺炎的治療過(guò)程中，早期應(yīng)重視急性臟器功能損傷和全身炎癥反應(yīng)。治療過(guò)程中需要對(duì)患者進(jìn)行禁食、禁水、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰酶的活性、抑制胰酶的分泌、積極的預(yù)防感染等處理措施。同時(shí)需要在重癥監(jiān)護(hù)室給予持續(xù)的監(jiān)護(hù)治療，防止低血容量、低氧血癥的發(fā)生。主要以非手術(shù)治療為主。

中后期要注意胰腺壞死、感染和膿腫的形成等并發(fā)癥的處理。目前公認(rèn)手術(shù)指征有膽源性胰腺炎合并膽道梗阻、急性腹腔內(nèi)和腹膜后高壓、腹腔室隔綜合征（ACS）、大量胰腺壞死，膿腫形成、彌漫性腹膜炎、假性囊腫、暴發(fā)性胰腺炎。手術(shù)中盡可能清除掉壞死的胰腺組織、膿腫以及炎性滲出液，胰腺減壓保持腹腔引流通暢和胃腸減壓。

急性重癥胰腺炎時(shí)期機(jī)體釋放大量的炎癥因子引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體臟器功能損傷。腹腔灌洗引流可以把中小分子量的炎性介質(zhì)，多種酶類及具有生物活性的物質(zhì)連同滲液一起排出體外，可大大減輕胰腺及周圍全身的炎性反應(yīng)，大大降低多器官功能性衰竭的發(fā)生率。因此腹腔灌洗引流在重癥胰腺炎患者的治療過(guò)程中具有很重要作用，可分為早期的引流和晚期的引流。早期引流[4]的目的為了緩解腹腔內(nèi)的高壓，引流出毒性的腹腔積液，并且可進(jìn)行腹腔灌洗治療。晚期引流的目的是為了促進(jìn)傷口愈合，防止腹腔內(nèi)再次積液的發(fā)生。

綜上可知，急性重癥胰腺炎的治療需要根據(jù)不同時(shí)期病情特點(diǎn)而定。要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，患者的生命體征以及輔助檢查結(jié)果做出有效的分析，從而采取有效地治療方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1997，35：773-775.

[2] 全國(guó)急性胰腺炎臨床治療協(xié)作組.生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用治療急性胰腺炎多中心對(duì)照臨床初步研究.中華消化雜志，2004，24（4）：230-234.

[3] Meier R， Oekenga I， pertkiewiez M， et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition pancre-s. Clin Nutr，2006，25（2）：275-284.

[4] TangU. WangT， Cui JF， et al. Percutaneous catheterdrainagein coinbination with cholodochoscope-guided debridement in tr∞tment of peripaucreatic infection. World Gastroenterol，2010，28，16：513-517.