顧志相

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202150）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎的首選方式[1]，但對于其治療診斷為合并穿孔、腹膜炎或闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎仍有爭議，因為腹腔鏡手術(shù)是在腹腔內(nèi)進行，術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫的可能性大大增加[2]，故目前對于復(fù)雜性闌尾炎的效果仍無定論。我院2011年6月至2012年6月對復(fù)雜性闌尾炎分別進行腹腔鏡與開腹手術(shù)治療，探討了腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的可行性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月至2012年6月收治的復(fù)雜性闌尾炎患者120例為研究對象，其中男59例，女61例，年齡9～68歲，平均44.2歲；經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實120例患者均為復(fù)雜性闌尾炎，94例為化膿性闌尾炎，26例為壞疽穿孔性闌尾炎，將120例患者隨機分為腹腔鏡組與開腹手術(shù)組，每組60例，兩者性別、年齡、病理結(jié)果等因素經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組60例患者均給予全麻，患者取頭低足高位，Trocar位置取三孔法，于臍下弧形切口，于臍上緣穿刺建立氣腹。常規(guī)探查腹腔，分離粘連，沿結(jié)腸帶找到闌尾，提起闌尾后電凝或用可吸收夾離斷闌尾系膜，腹腔鏡下闌尾根部直接絲線打結(jié)后切除闌尾，對于根部壞疽、無法結(jié)扎的患者，則8字縫合關(guān)閉殘端。闌尾切除后用標(biāo)本回收袋取出，常規(guī)探查理順全部小腸，并用大量生理鹽水（3000～10000mL）徹底沖洗腹腔，包括膈下、結(jié)腸旁溝及小腸間隙等，然后用甲硝唑液200mL沖洗，根據(jù)需要放置引流管。

開腹手術(shù)組60例給予連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取右下腹斜切口，于回盲部尋找闌尾，采用順行或逆行闌尾切除術(shù)，膿腫形成則切開引流，根部壞疽及回盲部部分壞疽則行壞疽部切除縫合，其他處理方式同腹腔鏡組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以卡方檢驗行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間均較開腹手術(shù)組顯著性縮短，組間比較差異具有顯著性，P＜0.05，但手術(shù)時間腹腔鏡組較開腹手術(shù)組長，P＜0.05，具體見表1。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組切口感染發(fā)生率3.34%，腹腔膿腫發(fā)生率1.67%，顯著低于開腹手術(shù)組的6.67%、5.0%，且組間比較，差異具有顯著性，P＜0.05；腸梗阻兩組發(fā)生率比較差異無顯著性，P＞0.05，具體見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在單純性或慢性闌尾炎的治療中已經(jīng)顯示了極大的優(yōu)勢，其手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時間短等論點已得到多數(shù)學(xué)者的廣泛認(rèn)可[3]，但在合并穿孔、腹膜炎或闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎中的應(yīng)用還存在爭議。隨著腹腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展，近年來有學(xué)者研究認(rèn)為腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎也是一種安全有效的手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)的切口感染率、形成腹腔膿腫率均明顯降低[4]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間均較開腹手術(shù)組顯著性縮短，P＜0.05；腹腔鏡組切口感染發(fā)生率、腹腔膿腫發(fā)生顯著低于開腹手術(shù)組，P＜0.05。術(shù)中出血量減少一方面是因為超聲刀的使用使得止血效果更加確切，一方面則是與腹腔鏡下視野開闊，解剖分離層次清楚，止血操作容易有關(guān)，而這些也同時減少了由熱傳導(dǎo)引起的副損傷[5]，縮短了手術(shù)時間；腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)中對腸管的牽拉翻轉(zhuǎn)少，對肌肉和筋膜損傷小，也避免了體壁神經(jīng)和肌肉被切斷的發(fā)生，因此患者疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，下床活動早；在傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)中，切口感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，相關(guān)文獻報道傳統(tǒng)開腹手術(shù)發(fā)生切口感染機率達4%-7%，而復(fù)雜性闌尾炎患者的切口感染率更高[6]，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)由于避免了闌尾與皮下組織及皮膚接觸，也就減少了術(shù)后切口感染及脂肪液化發(fā)生的可能性；此外，腹腔鏡闌尾切除避免了紗布對腸壁的反復(fù)摩擦、損傷，三孔法避免了腹壁切口的污染，可進一步減少腹膜粘連的發(fā)生，標(biāo)本用標(biāo)本袋或自套管中直接取出，減少了腹壁污染的機會，這些都降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[7,8]。但本組的研究顯示，手術(shù)時間腹腔鏡組較開腹手術(shù)組長，這可能與腔鏡下全腹腔沖洗、以及腔鏡下縫合時間較長有關(guān)[9]，但這并未影響患者的術(shù)后恢復(fù),而且充分的沖洗腹腔及留置引流管使腹腔鏡組患者肛門排氣時間縮短、術(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短；本組腹腔內(nèi)腸梗阻發(fā)生率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組均為5.0%，兩組比較差異無顯著性，P＞0.05，這可能與術(shù)中腹腔溫鹽水沖洗量的多少，沖洗的部位，引流是否充分等有關(guān)[10]。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛劑使用少、能早期進食離床，并且并發(fā)癥的總發(fā)生率輕，因此，可將腹腔鏡手術(shù)作為治療復(fù)雜闌尾炎的一種常規(guī)手術(shù)方式。但腹腔鏡切除術(shù)也存在局限性.如術(shù)中盲腸壁損傷需要中轉(zhuǎn)開腹，因此臨床在使用時要給予準(zhǔn)確的判斷。

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