趙海寧，竇拉加，陳 鵬，劉 震

（1.青海大學醫(yī)學院，青海 西寧 810001；2青海大學附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺腫瘤外科，青海 西寧 810001）

喉返神經與甲狀旁腺的損傷是甲狀腺癌根治手術中難以回避且極其嚴重的并發(fā)癥，甚至阻礙了甲狀腺癌根治術的發(fā)展。Emil Zuckerkandl首先將甲狀腺后外側緣一突出部分命名為Zuckerkandl結節(jié)（Zuckerkandl's tubercle，ZT），Gilmour于1938年報道了 ZT與喉返神經（recurrentlaryngeal nerve，RLN）和上甲狀旁腺（superior parathyroid，SP）的解剖關系，遺憾的是，在隨后50年中，ZT結節(jié)并未引起外科醫(yī)生的注意，直到80年代中期，ZT結節(jié)在甲狀腺手術中的解剖意義才逐漸被臨床醫(yī)師所重視，本文擬研究我省高海拔地區(qū)甲狀腺疾病患者ZT與RLN和SP的重要解剖關系，以期指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對青海大學附屬醫(yī)院2011年2月～2012年8月同一手術組連續(xù)實施的80例甲狀腺全切術（甲狀腺癌50例、甲狀腺良性疾病30例）及120例雙側次全切除術進行回顧性分析。其中男性37例，女性163例，年齡18～78歲，平均年齡39.6歲。

1.2 觀察指標

在術中觀察ZT的有無、分級及與RLN和SP的解剖位置。緊靠甲狀腺真被膜解剖顯露ZT。ZT的大小是通過測量其高度和寬度來描述，分級采用Pelizzo等[1]研究方法，0級為不可辨認，I級≤5 mm，II級6～10 mm，III級＞10 mm。0和I級合并為I級。RLN和ZT的關系有以下幾種類型，A：RLN在ZT后方；B：RLN在ZT前方；C：RLN在ZT側方；D：RLN通過ZT。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據進行分析。采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ZT的大小分級

200例甲狀腺全切除及次全切除術中，ZT出現(xiàn)率在左側為85%（170/200），在右側為87.5%（175/200），兩側同時出現(xiàn)者為81%（162/200），結果見表1。

表1 ZT的大小等級（例）

2.2 RLN和ZT的關系

由于0級觀察困難，在研究ZT與RLN的關系類型時予以排除。RLN主要位于ZT后方，結果見表2。

表2 ZT與RLN的關系（例）

2.3 ZT與SP的關系

ZT與SP的方位關系用時鐘來表述，兩側均以ZT為中心。0級ZT予以排除。SP在左側位于ZT上方（11點鐘）為12.5%，外上（10點鐘）79.4%，外側（9點鐘）8.1%，SP位于ZT后方0；SP在右側位于ZT上方（1點鐘）為10.2%，外上（2點鐘）81.8%，外側（3點鐘）7.3%，SP位于ZT后方0.7%，結果見表3。

表3 ZT與SP的關系（例）

3 討論

RLN出胸廓后沿氣管食管溝上行，于環(huán)甲肌下方入喉。Pelizzo等[2]發(fā)現(xiàn)ZT如同箭頭指向RLN。當ZT非常小或稍許增厚時，RLN位于ZT前方，更常見的是RLN位于ZT之后，ZT像座橋橫跨RLN之上。在我們的研究中RLN主要位于ZT之后，左側為92.6%，右側90.5%。RLN位于ZT側方，左側為6.6%，右側8.7%，而此位置的RLN在手術中易受損傷，分離此處時要特別小心。

從組織胚胎學角度來講，SP由第4對鰓囊發(fā)育而成，第4對鰓囊與后鰓體毗鄰，因此ZT與SP有著固定的解剖關系。在我們的研究中，右側91.9%SP在ZT的頭側外上方，即10點和11點鐘方向，左側91.9%SP在ZT的頭側1點和2點鐘方向。根據我們的臨床經驗，在找到ZT之后，將其向中線處牽拉，即可看到甲狀旁腺與其相連。分離兩者間組織，結扎進出兩者間的血管，可完整保留甲狀旁腺的血供。

甲狀腺手術風險較大，術中極易造成對喉返神經和甲狀旁腺的損傷，因此術中對喉返神經和甲狀旁腺的保護尤為重要。因此甲狀腺解剖重要標志ZT對提高術中正確判斷率和降低誤傷喉返神經及甲狀旁腺有著重要的臨床意義，本研究中，ZT的出現(xiàn)在絕大多數(shù)病例：左側為85%，在右側為87.5%，兩側同時出現(xiàn)的為81%。35.4%的ZT＞1 cm。ZT作為RLN和甲狀旁腺的解剖標志是可行的，對我們的臨床工作有著重要的指導意義。

[1]Mansberger AR Jr,Wei JP.Surgicat embryology and anatomy of thethyroid and parathyroid glands[J].Surg Clin North Am,1993,73(4):727-746.

[2]Pelizzo MR,Toniato A,Gemo G.Zuekerkandl's tubereulum:An arrow pointing to the recurrent laryngeal nerve(constant anatomical landmark)[J].Am Coll Surg,1998,187(3):333-336.