楊春雪，侯文豪，常東紅，時國臣

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040;2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

20世紀(jì)末以來，糖尿病(DM)患病率在全球范圍內(nèi)迅速增長，尤其在發(fā)展中國家呈流行態(tài)勢。作為DM最常見的并發(fā)癥之一，糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)也被醫(yī)學(xué)界愈來愈重視。DPN最先累及的是四肢，通常以下肢遠(yuǎn)端感覺異?；蛱弁礊橥怀霭Y狀，如針刺、蟻?zhàn)?、燒灼感，觸痛等;甚者可出現(xiàn)對稱性深淺感覺減退或缺失，呈手套－襪套樣分布。其臨床表現(xiàn)與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的痹證、痿證相近，遂以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為治則。筆者采取隨經(jīng)叩刺加服補(bǔ)陽還五湯的方法治療，同時與常規(guī)針刺進(jìn)行觀察比照，臨床療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

全部90例患者均來自2009年12月～2011年11月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸四科門診及病房，根據(jù)就診先后順序依照隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為觀察組(46例)和對照組(44例)。其中，觀察組男21例，女25例;年齡46～78歲;糖尿病病史5～16年;中醫(yī)辨證為陰虛血瘀19例，氣虛血瘀27例。對照組男20例，女24例;年齡45～76歲;糖尿病病史5．5～15年;陰虛血瘀21例，氣虛血瘀23例。兩組性別、年齡、病史、辨證分型等情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意 義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合WHO(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;中醫(yī)辨證分型依據(jù)《糖尿病中醫(yī)防治指南》(2007版)［2］糖尿病性周圍神經(jīng)病變辨證分型標(biāo)準(zhǔn);②具有多發(fā)性神經(jīng)病的自覺癥狀:受累肢體遠(yuǎn)端感覺異常，如針刺、蟻?zhàn)?、燒灼感觸痛等;③臨床體征:可見對稱性深淺感覺和腱反射減退或缺失，肌張力低下;④輔助檢查:肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)測定減慢(MCV＜45 m/s，SCV ＜40 m/s)。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者;中醫(yī)辨證歸屬于陰虛血瘀、氣虛血瘀證者;年齡＜80歲;簽署知情同意書者。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除其他原因(如感染、營養(yǎng)障礙、除DM以外的代謝及內(nèi)分泌障礙、化學(xué)因素等)所致的周圍神經(jīng)病變;有糖尿病急性并發(fā)癥者;合并妊娠、嚴(yán)重肝腎功能障礙者;有出血現(xiàn)象及肢體潰瘍者。

1．5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

不能堅持針刺治療;治療療程不足者;自動中途加用其他療法;無法判斷療效及資料不全者。

2 治療方法

2．1 基礎(chǔ)治療

①參照《中國2型糖尿病防治指南》(2010版)，根據(jù)患者自身病情，應(yīng)用降糖藥物并配以合理的飲食、運(yùn)動、情志等措施監(jiān)控血糖;②口服彌可保(甲鈷胺)片:每次1片(0．5 mg)，每日3次(可根據(jù)年齡、癥狀酌情增減劑量)。

2．2 觀察組

采用基礎(chǔ)治療加隨經(jīng)叩刺加補(bǔ)陽還五湯加味治療。

隨經(jīng)叩刺:囑患者先取仰臥位，叩刺部位及針具用75%酒精常規(guī)消毒后，以梅花針針頭對準(zhǔn)皮膚，根據(jù)患者的病變部位，選取主經(jīng)并隨著經(jīng)脈循行的方向以輕刺強(qiáng)度叩擊，即手陽明經(jīng)(商陽→臂臑)、足陽明經(jīng)(足三里→厲兌)，同時依其不同的辨證分型，酌情選取輔助經(jīng)脈(足少陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)等)行叩刺。操作時，針尖與皮膚必須垂直，運(yùn)用腕部的彈力，使之刺后立即彈起;要落針準(zhǔn)確，強(qiáng)度均勻，提針迅速，發(fā)出短促清脆的“噠噠”聲;刺激頻率一般為70～90次/min。每條經(jīng)脈連續(xù)叩擊3次，以局部皮膚現(xiàn)潮紅及酸麻脹感為宜。之后患者取俯臥位，循著足太陽經(jīng)背俞穴的行走路徑，從督俞穴開始輕輕叩至關(guān)元俞穴，反復(fù)叩擊3～5次，手法等同前。每天1次，每周治療6次，周日休息1天，兩周為一療程，觀察治療2個療程。

中藥湯劑:以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方，依據(jù)各自證型酌情加減味數(shù)及藥量。藥物組成:黃芪60 g，當(dāng)歸、赤芍、生地、葛根、雞血藤各15 g，地龍12 g，川芎、桃仁、紅花、桂枝、山茱萸各10 g，水煎服，日1劑早晚溫服。兩周為一療程，連服2個療程。

2．3 對照組

基礎(chǔ)治療加常規(guī)針刺治療。選取穴位:足三里、陽陵泉、三陰交、解溪、足臨泣、太沖、曲池、外關(guān)、合谷。平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min，期間行針2次。施治次數(shù)、療程同觀察組叩刺。

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)中涉及的自覺癥狀、臨床體征、NCV測定均作為觀察指標(biāo)，評定標(biāo)準(zhǔn)參照1992年中國中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會療效標(biāo)準(zhǔn)［3］制定。顯效:自覺癥狀明顯緩解或消失，腱反射明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，深淺感覺改善或恢復(fù)正常，肌電提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加5 m/s以上或恢復(fù)正常;有效:自覺癥狀有所減輕，腱反射和深淺感覺均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加但小于5 m/s;無效:自覺癥狀沒有減輕，腱反射和深淺感覺無明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無積極變化。

3．2 治療結(jié)果

3．2．1 療效比較 由表1可知，在基礎(chǔ)治療的同等條件下，應(yīng)用隨經(jīng)叩刺結(jié)合補(bǔ)陽還五湯加味的觀察組其臨床總療效優(yōu)于對照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)。在神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定中，各組內(nèi)治療前后MCV與SCV均有不同程度的改善，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05或P＜0．01);治療后兩組間比較，神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異極顯著(P＜0．01)，見表2。

表1 兩組臨床總療效對比 例

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比(單位:m/s，ˉ±s)

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比(單位:m/s，ˉ±s)

注:與治療前比較，*P ＜0．05，＊＊P＜0．01;與對照組比較，△P ＜0．01。

組別 例數(shù) 時段MCV SCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)觀察組 46 治療前 34．98±3．92 30．36±5．13 36．09±4．11 35．04±3．68治療后 45．64 ±3．35＊＊△ 43．23±6．95＊＊△ 46．12±5．06＊＊△ 44．35 ±4．74＊＊△對照組 44 治療前 36．43±3．40 30．24±5．10 37．82±4．28 36．79±4．59治療后 37．82 ±2．61* 33．41 ±6．27* 39．55 ±3．63* 38．64 ±3．97*

3．2．2 不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)中兩組均未出現(xiàn)暈針、血腫、皮膚過敏、感染潰瘍等不良反應(yīng)，治療前后心、肝、腎功能無異常改變。

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，主要由于代謝異常致山梨醇增多，肌醇缺乏等因素以及微血管病變造成神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常變化［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病理改變?yōu)樯窠?jīng)階段性脫髓鞘，軸索再生能力受損，特點(diǎn)是感覺神經(jīng)受累較早［5］。其起病隱匿，且病程常為緩慢進(jìn)行性發(fā)展，臨床以對稱性肢體疼痛、麻木、肢端束縛感為突出表現(xiàn);同時，因高發(fā)病率、高致殘率，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。

糖尿病歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴病范疇，《臨證指南醫(yī)案·三消》明確指出了其陰虛燥熱的病機(jī)關(guān)鍵。而作為DM主要的并發(fā)癥之一，糖尿病周圍神經(jīng)病變被歸為“筋痹”、“痿證”;同時，相關(guān)研究顯示，在辨證分型上本病以夾瘀者居多(59．2%)，說明具有陰虛為本、血瘀為標(biāo)的特點(diǎn)［6］。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證在DPN所有證型中所占比重最高［7］。由此可見，臨床上DPN的中醫(yī)辨證以陰虛血瘀、氣虛血瘀為主，故治則多為益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，兼以滋補(bǔ)肝腎。本實(shí)驗(yàn)所應(yīng)用的方式手法即基于此。葉天士言:“病久入絡(luò)”，運(yùn)用皮膚針叩刺可以激發(fā)和調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，通過經(jīng)絡(luò)的傳輸調(diào)整臟腑虛實(shí)，平衡陰陽，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò);同時對末梢神經(jīng)和血管壁的強(qiáng)烈刺激，能夠?qū)p傷引發(fā)的病理反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，具有較強(qiáng)的興奮神經(jīng)、改善循環(huán)的作用［8］。叩刺所選主經(jīng)以足太陽經(jīng)背俞穴，手、足陽明經(jīng)等為主，輔以足少陰經(jīng)和足厥陰經(jīng)等。陽明經(jīng)屬胃絡(luò)脾，為多氣多血之脈，《靈樞·經(jīng)脈》稱:“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小薄Ｆ溲胁课唤?jīng)過股動脈、足背動脈等，與血的化生運(yùn)行有密切關(guān)系，故自古即有“治痿獨(dú)取陽明”之說。足太陽經(jīng)屬膀胱絡(luò)腎，據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》篇載，主“筋”所生病;其背俞穴與督脈并行，還與相應(yīng)的臟腑位置相臨近;其分布規(guī)律與脊神經(jīng)節(jié)段性分布特點(diǎn)大致吻合，對體表的良性治療刺激能夠改善局部組織代謝，緩解神經(jīng)血管受壓，同時調(diào)整了內(nèi)臟功能［9］。迎隨補(bǔ)瀉是針刺單式補(bǔ)瀉的基本手法之一，針尖隨經(jīng)脈循行方向施治，取滋補(bǔ)之意，即采用順經(jīng)絡(luò)而叩刺，意在增強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功［10］;同時，以輕刺強(qiáng)度叩擊，也具有補(bǔ)的性質(zhì)，增強(qiáng)了益氣養(yǎng)陰之效。所以梅花針隨經(jīng)叩刺足太陽背俞穴及手、足陽明經(jīng)等，起到了良好的補(bǔ)氣益陰、養(yǎng)血行血的目的。補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，所治病證皆由正氣虧虛、瘀血阻絡(luò)而致，原書稱為“因虛致瘀”。方中重用生黃芪使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正;配以當(dāng)歸活血，有祛瘀而不損耗血功效;川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血祛瘀;地龍、桂枝通經(jīng)活絡(luò);山茱萸補(bǔ)益肝腎;生地、葛根養(yǎng)陰生津，用治內(nèi)熱消渴;雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，對手足麻木有良效。綜觀全方，具有補(bǔ)氣活血、通絡(luò)行氣的功效，使氣旺血行、祛瘀通絡(luò)。兩者相合，一針一藥，能夠促進(jìn)微血循環(huán)，緩解局部癥狀，改善肢體疼痛、麻木、肢端束縛感及深淺感覺障礙等癥狀體征，對神經(jīng)傳導(dǎo)速度也有一定提高。

臨床證實(shí)，隨經(jīng)叩刺合補(bǔ)陽還五湯加味治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效肯定、操作簡便、經(jīng)濟(jì)安全，值得推廣應(yīng)用。

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