張 駿

天津市紅橋區(qū)三條石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，天津 300123

社區(qū)高血壓管理臨床路徑實(shí)施與完善

張 駿

天津市紅橋區(qū)三條石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，天津 300123

目的探討進(jìn)一步加強(qiáng)城市社區(qū)高血壓管理的方法。 方法 對筆者所在社區(qū)高血壓患者采用控制飲食、體育運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等方法進(jìn)行綜合管理。 結(jié)果 居民對社區(qū)高血壓管理積極參與，高血壓患者的血壓控制率滿意。 結(jié)論 以社區(qū)高血壓為對象的持續(xù)、規(guī)范的綜合管理模式方便快捷、起效快、覆蓋廣，可有效控制患者血壓，提高患者依從性，值得進(jìn)一步推廣。

社區(qū)；高血壓；管理

高血壓病是一種常見的慢性疾病，全球有近10億高血壓患者，中國約有1.3億，占11.36%[1]，是威脅人類健康的主要疾病之一。高血壓就診人數(shù)占門診慢性病就診人數(shù)的首位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年用于高血壓治療的直接醫(yī)療費(fèi)用約為400億元，成為政府、家庭和個(gè)人沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此加強(qiáng) 對高血壓的防治，規(guī)范其管理，有效地控制減少國家及患者的醫(yī)療支出，提高居民整體健康水平，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作重點(diǎn)?，F(xiàn)將筆者所在服務(wù)中心近年來對高血壓患者的管理狀況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 完善管理組

在社區(qū)晨練組隨機(jī)選取高血壓患者19例，男6例，女13例，年齡54～64歲，平均（57.4±3.4）歲；中位病程5年；經(jīng)口服ARB、ACEI、CCB類藥物治療效果不理想，條件依從性好，一般檢查尚可，無煙酒嗜好，無其他合并癥；觀察期2010年8月～2011年8月。入組后原先的藥物治療方案不變，并確保控制飲食、堅(jiān)持鍛煉，醫(yī)生負(fù)責(zé)定期對飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥等情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，每周復(fù)查2次血壓，特殊情況做動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測。采取開放性研究方法，管理前后自身對照。觀察期間有2例女性患者因家庭矛盾出現(xiàn)心理障礙，護(hù)士及時(shí)做心理疏導(dǎo)；2例男患者因情緒激動(dòng)出現(xiàn)頭暈、血壓不穩(wěn)定，臨時(shí)加服北京同仁堂制藥廠牛黃清心丸，每日2丸。

1.2 自我管理組

在門診病歷中選取高血壓患者23例，男19例，女4例，年齡48～59歲，平均（54.6±3.9）歲；中位病程1年；口服藥物種類同上，治療效果不能達(dá)標(biāo)，7例有煙酒嗜好史，無其他合并癥；觀察期2009年3月～2010年3月。進(jìn)入觀察期后仍按原治療方案服藥，必要時(shí)調(diào)整用藥劑量，醫(yī)護(hù)人員給予一定的健康及技術(shù)指導(dǎo)，隨機(jī)咨詢，不定期評價(jià)和調(diào)整慢性病管理措施，并跟蹤隨訪。采取開放式管理1年，管理前后自身對照。6例戒煙酒，1例未戒者吸煙飲酒量較前明顯減少。

1.3 血壓評定標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效：舒張壓下降大于或等于10 mm Hg，并降至正常值；或下降大于15 mm Hg以上；有效：舒張壓下降值小于10 mm Hg，但可降至正常；下降10～15 mm Hg；或收縮壓較治療前下降30 mm Hg以上；無效：未達(dá)到上述水平者[4]。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／觀察例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者血壓控制有效率均有不同程度提高，完善管理效果顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝3.88，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者經(jīng)管理后血壓控制情況

3 討論

隨著城市社區(qū)高血壓臨床路徑的研制及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立[4]，目前高血壓管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作之一，臨床上應(yīng)根據(jù)患者血壓不同階段早期進(jìn)行生活方式的調(diào)整、優(yōu)化管理，盡量使血壓控制在目標(biāo)水平。黃艷等[1]的調(diào)查顯示高血壓患者對社區(qū)管理的需求依次為：獲得合理用藥指導(dǎo)，了解最新的高血壓防治知識，得到運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，宣傳知識要生動(dòng)、通俗易懂。

3.1 一般管理

近年來由于政府對社區(qū)工作的重視，加大了資金投入、硬件配置、人才引進(jìn)等政策傾斜，建立社區(qū)居民電子健康檔案，以社區(qū)為單位開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，設(shè)立高血壓健康咨詢熱線，進(jìn)行年度體檢，定期隨訪等，使社區(qū)醫(yī)院對高血壓管理模式更加完善。美國心臟病學(xué)會建議多項(xiàng)生活調(diào)理、多種方式同時(shí)進(jìn)行干預(yù)的降壓幅度很大[5]。

3.2 完善管理

3.2.1 社區(qū)高血壓管理應(yīng)側(cè)重合理膳食

3.2.1.1 鈉鹽 大多數(shù)高血壓患者僅重視藥物治療，對飲食輔助治療不以為然，導(dǎo)致藥物療效降低。流行病學(xué)、臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)高血壓的發(fā)生、發(fā)展與膳食中鈉鹽攝入量密切相關(guān)。一方面過量鈉鹽吸收入血，導(dǎo)致血漿滲透壓增高、水鈉潴留、血容量增加，高流量血液對血管壁的側(cè)壓力增加；另一方面過量鈉可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)水分增加、血管壁腫脹、管腔狹窄、血流阻力增加，致使血壓升高。正常成人每天對鈉的生理需要量僅為0.2 g，相當(dāng)于0.5 g食鹽，中國高血壓防治指南（2005年）建議每人每天食鹽攝入量少于6 g。雖然生理學(xué)認(rèn)為鈉“多吃多排、少吃少排”，但長期過量食用，可導(dǎo)致腎排Na+障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道鹽敏感大鼠高鹽攝入4周后，尿量明顯增加，但尿Na+排泄減少，紅細(xì)胞壓積降低，血清Na+水平增加[6]。

3.2.1.2 鉀、鈣、鎂鹽 建議高血壓患者多食用含鉀、鈣、鎂的食物。鉀、鈣對鈉有對抗作用，多補(bǔ)充含鉀和鈣的食物可促使鈉排出，有利于平穩(wěn)血壓。鉀對血壓的影響與機(jī)體同時(shí)攝入鈉鹽有關(guān)，鹽對血壓的影響也與鉀的攝入有關(guān)。當(dāng)鈉鹽的攝入增加時(shí)，增加鉀的攝入后血壓下降的幅度大，而鈉鹽的攝入量較少時(shí)，攝入鉀增加后血壓下降的幅度小。相反，當(dāng)攝鉀量已經(jīng)比較低時(shí)，通過限鈉降低的血壓幅度也會減小[7]。鈣、鎂離子是參與血管平滑肌細(xì)胞舒縮功能的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，一旦缺乏，易導(dǎo)致血管痙攣、血壓升高。另外，低鎂血癥也會影響鉀的吸收。因此多食含微量元素食物可起到輔助降壓的作用。

3.2.1.3 脂肪 脂肪過量攝入可使人肥胖，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗和高胰島素血癥、腎小管對鈉的重吸收增加、交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣濃度增加、刺激血管壁增生肥厚，最終導(dǎo)致血壓升高[8]。食物中的脂肪包括動(dòng)物脂肪和植物脂肪。前者含飽和脂肪酸較高，可升高血中膽固醇，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，增加高血壓患者心、腦及周圍血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而后者主要含不飽和脂肪酸，其中的亞油酸可轉(zhuǎn)化為花生四烯酸，再合成前列腺素，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。建議高血壓患者少食動(dòng)物脂肪，并相應(yīng)增加植物脂肪的攝入。

3.2.1.4 蛋白 蛋白質(zhì)攝入與血壓水平存在明顯負(fù)向關(guān)系。植物蛋白與血壓下降有關(guān)，而動(dòng)物蛋白沒有降壓效應(yīng)。優(yōu)質(zhì)蛋白可減少脂肪和膽固醇的吸收利用，并增加脂肪和膽固醇排泄量。美國心臟病學(xué)會建議方案[5]用蛋白（一半來自植物）部分替代碳水化合物可以降壓。建議增加優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白、豆制品和植物性蛋白的攝入，以增加血管尤其是動(dòng)脈血管的彈性，使血壓升降緩沖有度。

3.2.1.5 纖維 有研究證實(shí)飲食中纖維增加可以降壓[5]。食用纖維包括植物性食物中不消化的成分，可使糞便吸水浸脹、增強(qiáng)腸蠕動(dòng)、促進(jìn)排便、降低腹腔壓力，以維持血壓平穩(wěn)。膳食纖維能降低膽固醇和甘油三酯水平，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，對控制血壓有益。腸道中膳食纖維可與脂肪酸結(jié)合，使脂肪酸吸收減少，降低BMI。

3.2.2 嚴(yán)格進(jìn)行體能訓(xùn)練 控制BMI＜25 kg/m2是預(yù)防和治療高血壓的有效方法[7]，體能鍛煉降低BMI的有效途徑。運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)體內(nèi)腎上腺素與去甲腎上腺素等脂解激素的活性，加快甘油三酯水解；運(yùn)動(dòng)過程中消耗了體內(nèi)多余的葡萄糖，使其不能轉(zhuǎn)化為脂肪，減少了體內(nèi)脂肪的異生聚積；運(yùn)動(dòng)可改善內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，降低血中胰島素水平，促進(jìn)脂肪代謝和分解；運(yùn)動(dòng)還可使脂肪細(xì)胞釋放出游離脂肪酸而使脂肪的含脂量減少，細(xì)胞體積變小。

運(yùn)動(dòng)引起的血壓變化與飲食、體重?zé)o關(guān)。運(yùn)動(dòng)引起的降壓機(jī)制一般認(rèn)為與運(yùn)動(dòng)減少外周阻力相關(guān)。運(yùn)動(dòng)可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使傳導(dǎo)速度減慢，血漿兒茶酚胺分泌減少；可提高迷走神經(jīng)興奮性，促進(jìn)外周血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管密度和數(shù)量增加，血液循環(huán)和代謝改善，進(jìn)一步降低外周阻力；運(yùn)動(dòng)后多巴胺、前列腺素E含量增加，這些激素具有利尿、擴(kuò)血管作用，促進(jìn)尿鈉的排泄，減少血容量，降低血壓。其中血管阻力降低，血漿去甲腎上腺素、腎素活性降低是運(yùn)動(dòng)降壓的主要原因。運(yùn)動(dòng)降壓也可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可調(diào)整大腦皮層的興奮與抑制過程，改善主要系統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定情緒，抑制心身緊張，消除焦慮狀態(tài)[9]，可使與心臟疾病相關(guān)的生活質(zhì)量得到改善，呼吸困難及疲倦等癥狀明顯降低，產(chǎn)生良好的心理效應(yīng)[10]。因此，運(yùn)動(dòng)不僅可以降低血壓，還可改善不良心理狀態(tài)，為心理治療奠定了基礎(chǔ)。

3.2.3 重視心理治療 高血壓屬于心身疾病，其受情緒的影響較為明顯，許多高血壓患者都存在明顯的抑郁和焦慮情緒[11]。近年來心理因素致使高血壓病發(fā)生的機(jī)制越來越受到人們的重視。研究顯示生物遺傳、環(huán)境及社會心理等諸多因素與高血壓病有關(guān)，心理社會因素不僅影響高血壓的發(fā)生發(fā)展，而且影響到其療效、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。藥物對血壓的控制是重要的，但絕不是唯一的。血壓的調(diào)控受各種因素的影響，飲食、情緒、心理、行為、生活方式等改變對高血壓調(diào)節(jié)同樣有重要作用，因此，疏導(dǎo)不良心理，幫助患者樹立信心，使其看到希望，認(rèn)識到高血壓并非不治之癥，鼓勵(lì)其堅(jiān)持長期用藥，積極主動(dòng)配合管理，保持心情愉悅，避免不良情緒不良因素刺激，對穩(wěn)定病情，減少心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生有重要的臨床意義。

植物性神經(jīng)系統(tǒng)與情緒密切相關(guān)，兩者相互影響，植物神經(jīng)功能紊亂致使交感神經(jīng)過于興奮可產(chǎn)生心慌、血壓升高等臨床表現(xiàn)，此類高血壓無器質(zhì)性損害，通過心理治療就能夠達(dá)到降壓效果。長期反復(fù)焦慮、抑郁、緊張、敵意等負(fù)性情緒，使大腦皮層產(chǎn)生興奮與壓抑功能失調(diào)，內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失衡，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使血壓升高。當(dāng)皮層下縮血管中樞形成優(yōu)勢興奮后，引起全身小血管收縮．使血壓保持較高的水平。Buell等[12]研究，A型性格的人膽固醇、甘油三酯增高、血小板聚集性增強(qiáng)、加速了動(dòng)脈粥樣硬化的程度。此類高血壓多伴形態(tài)學(xué)改變常需口服降壓藥治療。

3.2.4 發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥管理 隨著中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)的推廣，中醫(yī)藥應(yīng)用范疇也從臨床向社區(qū)慢性病管理和干預(yù)方面過渡，擴(kuò)展了中醫(yī)藥的適用范圍。據(jù)上海市新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心觀察總結(jié)：應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)管理的高血壓患者，對社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)需求、利用、認(rèn)知和認(rèn)可度均有一定提高[13]。北京市延慶縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心通過在社區(qū)進(jìn)行有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的高血壓中醫(yī)干預(yù)管理，改善了患者的遵醫(yī)行為和自我保健意識，有效地對高血壓病與高危因素實(shí)施了監(jiān)控，落實(shí)了高血壓的非藥物治療和合理有效用藥的措施[14]。筆者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在探索應(yīng)用中藥預(yù)防高血壓并發(fā)癥過程中總結(jié)出中藥具有提升心、腦血管病預(yù)適應(yīng)的作用，長年口服中藥安全、無毒副作用，可有效地控制心腦血管病和心臟性猝死的發(fā)病[15]。

利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，對高血壓實(shí)施干預(yù)，是社區(qū)醫(yī)院慢性病管理的方向和途徑。完善高血壓管理，是一種對高血壓個(gè)體和群體危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理、并建立健康生活方式的過程；目的是調(diào)動(dòng)高血壓個(gè)人和群體的積極性，充分利用有限的社區(qū)資源以達(dá)到最佳的管理效果；宗旨是降低醫(yī)療費(fèi)用，提高防治水平。臨床體會完善或強(qiáng)化管理時(shí)間越長降壓效果越好，其中以女性療效顯著。隨著人民生活水平日益提高，居民的健康需求與日俱增，在社區(qū)對高血壓患者開展以改變不良生活方式為主導(dǎo)的多種形式的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)至關(guān)重要，使廣大公眾認(rèn)識到單純依靠藥物控制血壓是不完全的，只有對高血壓實(shí)施綜合管理才是最全面的治療。將正確的健康理念不斷強(qiáng)化、培養(yǎng)給患者，促使其自覺地采納有益于健康的行為，減少和消除危險(xiǎn)因素，幫助患者降壓達(dá)標(biāo)。探索高血壓社區(qū)管理的可行性、時(shí)效性是當(dāng)前工作關(guān)鍵所在，以社區(qū)高血壓為對象的持續(xù)性、規(guī)范性管理，其方便、快捷、成本低、起效快、覆蓋廣、可起到事半功倍效果。

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