侯凌云 顧成敏 付玉 張潔 劉聰 周福清

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，是孕期常見的并發(fā)癥之一。產(chǎn)后6周到28年，有2.6%～70%的GDM患者將發(fā)生2型糖尿病，嚴(yán)重威脅母兒近遠(yuǎn)期健康。隨著經(jīng)濟(jì)增長，生活水平的提高，其流行病學(xué)趨勢呈持續(xù)增長狀態(tài)，已構(gòu)成嚴(yán)重的公眾健康問題。為此，我們對110例GDM患者治療的依從性及影響因素進(jìn)行調(diào)查，分析妊娠期糖尿病患者治療依從性對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3至12月在我院產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查并住院分娩的GDM患者110例為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法：依從性研究的方法較多，其中問卷調(diào)查的方法具有方便、易行、可信度高的特點。目前尚無統(tǒng)一的妊娠期糖尿病患者治療依從性問卷，因此我們結(jié)合GDM的特點和研究目的，自行設(shè)計了調(diào)查問卷，內(nèi)容包括依從性判斷和可能影響因素。對門診確診為GDM的患者發(fā)給調(diào)查問卷，由專人通過詢問患者逐項填寫歸檔。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容：①研究對象的一般情況：姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及支付有無困難、糖尿病家族史。②對GDM的認(rèn)識：對GDM的發(fā)病因素、GDM的危害、GDM的治療方法、胰島素應(yīng)用等是否認(rèn)知、是否接受過糖尿病教育;是否了解GDM治療的長期性。③血糖監(jiān)測情況：是否會測量血糖;家中是否有血糖儀;能否按時監(jiān)測血糖。④治療情況：情緒是否穩(wěn)定;能否按醫(yī)囑控制飲食;能否堅持運(yùn)動及運(yùn)動時間;能否到醫(yī)院定期產(chǎn)前保健;如果血糖控制不佳，能否接受胰島素治療;如果需要，能否接受住院治療。

1.2.3 依從性判定：通過以下六個因素評分判定：①是否接受過妊娠期糖尿病教育;②能否按醫(yī)囑嚴(yán)格控制飲食;③能否堅持運(yùn)動治療(每天運(yùn)動20～60 min，每周至少3～5 d);④能否按醫(yī)囑監(jiān)測血糖(每天監(jiān)測7點，每周至少1次);⑤血糖控制不理想能否同意應(yīng)用胰島素;⑥如果血糖控制不理想，能否住院治療。對每個問題的不同答案量化打分。評分標(biāo)準(zhǔn)：根本做不到為1分，偶爾做的到為2分，做的到為3分。以此計算依從性積分，積分＞12分為依從性好，積分≤12分為依從性差。

1.2.4 妊娠結(jié)局調(diào)查：對所有研究對象血糖控制的依從性進(jìn)行調(diào)查后，對其進(jìn)行追蹤隨訪，通過查閱病歷和化驗檢查，記錄所有研究對象及胎兒的妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性與相關(guān)因素分析 按問卷上與依從性相關(guān)問題的得分，計算出每個患者的依從性積分。依從性好的病例57例，占51.82%，依從性差的病例53例，占49.18%。通過依從性與相關(guān)因素分析，顯示出有糖尿病家族史、高中以上文化程度、接受過糖尿病教育、家中有血糖儀、定期產(chǎn)前保健、對應(yīng)用胰島素有正確認(rèn)識可以明顯提高GDM患者的依從性(P＜0.05)。

2.2 治療依從性好組與依從性差組妊娠并發(fā)癥比較 依從性好組剖宮產(chǎn)率與胎兒窘迫的發(fā)生率明顯低于血糖控制依從性差組(P＜0.05)。產(chǎn)后出血、羊水異常、胎膜早破的發(fā)生率，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 孕婦血糖控制依從性好組與依從性差組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 依從性好組新生兒高膽紅素血癥和巨大兒的發(fā)生率均顯著低于依從性差組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組孕婦妊娠并發(fā)癥的比較 例(%)

表3 2組新生兒并發(fā)癥的比較 例(%)

3 討論

妊娠后母體糖代謝發(fā)生明顯的變化，主要表現(xiàn)為葡萄糖需要量增加、胰島素分泌相對不足和胰島素抵抗。妊娠期糖代謝異常的孕婦，因血糖控制不佳，易并發(fā)巨大兒、羊水過多、妊娠期高血壓疾病。孕婦的持續(xù)高血糖可導(dǎo)致血管廣泛病變，降低胎盤對胎兒的血氧供給，使組織耗氧量增加，引起胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至新生兒窒息。因此，嚴(yán)格控制GDM患者的血糖對母嬰的預(yù)后均有積極意義。GDM患者的治療依從性則在血糖控制過程中起到了關(guān)鍵作用［1］。

本研究顯示GDM治療依從性好的患者占51.82%，高于糖尿病總體治療的依從性?？赡苁怯捎谏鐣μ悄虿∠嚓P(guān)知識的重視及普及使GDM患者對血糖的認(rèn)識及重視程度得到提高。通過依從性與相關(guān)因素分析顯示，有糖尿病家族史、孕婦有高中以上學(xué)歷、家中有血糖儀、定期復(fù)查、接受過糖尿病教育、否認(rèn)胰島素會成癮可以明顯提高GDM患者的依從性。因此，加強(qiáng)對GDM患者及家屬的糖尿病教育，對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)，讓家屬監(jiān)督患者的治療過程，特別是對文化程度低的患者尤為重要。定期找?？漆t(yī)生復(fù)查，增加患者對醫(yī)生的信任度，有利于嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，提高治療的依從性。本研究還發(fā)現(xiàn)，有糖尿病家族史與家中有血糖儀也是影響依從性不可忽視的因素。有糖尿病家族史的GDM患者中，依從性好的比例為65.22%，而無家族史的GDM患者，依從性好的比例為42.19%，可能是由于糖尿病家族史使GDM對糖尿病相關(guān)知識較一般人群有更多的認(rèn)識和體會，增加了患者對治療的依從性。血糖的監(jiān)測有利于提醒患者關(guān)注血糖的高低，我們的研究提示家中有血糖儀可以增加GDM患者測量血糖的次數(shù)。通過調(diào)查，我們還發(fā)現(xiàn)近50%的患者對胰島素的基本認(rèn)知不足。110例研究對象中，40.91%的患者認(rèn)為使用胰島素會成癮。胰島素使用劑量越來越大，是由于機(jī)體胰島素抵抗作用增強(qiáng)，并發(fā)癥的出現(xiàn)或加重等原因所致，而并非成癮。這需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與患者溝通，提高患者對GDM和胰島素的基本認(rèn)識，消除誤解和顧慮，從而提高治療的依從性。Pertot等［2］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，51%的GDM患者需要使用胰島素控制血糖，但是影響患者是否應(yīng)用胰島素的原因并不像大家所想象的那樣，孕婦的血糖水平、體質(zhì)量指數(shù)、家族史等因素對胰島素的使用影響并不大，而患者的生活方式、依從性卻起到了更重要的作用。Asbee等［3］也通過隨機(jī)對照試驗證實通過系統(tǒng)的飲食和生活方式咨詢可以降低孕婦孕期增重幅度。

GDM患者在血糖控制過程中的依從性差異導(dǎo)致其妊娠結(jié)局也存在差異。我們通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，依從性好的患者其發(fā)生剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒高膽紅素血癥、巨大兒均顯著低于依從性較差的GDM患者。GDM并不是剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征，但由于易發(fā)生胎兒窘迫、巨大兒，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)機(jī)會增多。反之，如果在控制血糖過程中能夠有良好的依從性，則可以大大減低剖宮產(chǎn)的幾率。國內(nèi)外大量研究表明，孕期血糖控制滿意，可有效減少母嬰并發(fā)癥［4-6］。若將孕期血糖控制在正常范圍，圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率可降低到同孕齡糖代謝正常的孕婦的水平。

本研究初步提示糖尿病家族史、文化程度、糖尿病教育、家中有無血糖儀、定期孕期保健、對胰島素的認(rèn)知程度是影響GDM患者依從性的重要原因，但仍需要通過擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間，進(jìn)一步了解影響GDM依從性的原因。應(yīng)積極開展形式多樣、內(nèi)容豐富的健康教育和全程化的保健服務(wù)，動員社會、朋友、家人和醫(yī)務(wù)人員關(guān)愛和支持妊娠期糖尿病患者，提高患者依從性。

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