程春

近年來(lái)，大劑量使用鹽酸氨溴索(商品名沐舒坦)對(duì)肺的保護(hù)作用研究較多，得到了胸外科廣泛的重視。胸科術(shù)后的患者，因胸部創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易致患者肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生特征性的病理改變而出現(xiàn)臨床癥狀。本研究通過(guò)對(duì)比對(duì)照組與處理組3d肺損傷評(píng)分的影響，評(píng)價(jià)大劑量氨溴索對(duì)胸科術(shù)后病人的肺保護(hù)作用。

資料與方法

1.一般資料:選擇2010年9月至2012年5月入住我院胸外科并行胸科手術(shù)患者60例，年齡35～65歲。其中食管癌患者38例，肺腫瘤16例，縱膈腫瘤患者6例。按照隨機(jī)數(shù)字表將所有患者隨機(jī)分成兩組，常規(guī)劑量氨溴索對(duì)照組30例，大劑量氨溴索處理組30例。兩組年齡、性別、手術(shù)前肺功能的評(píng)價(jià)、手術(shù)方式、麻醉方式、健康狀況評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.研究方法:常規(guī)劑量氨溴索對(duì)照與大劑量氨溴索處理組。對(duì)照組0.9%氯化鈉100ml+氨溴索60mg，靜滴，2次/d。大劑量氨溴索處理組0.9%氯化鈉100ml+氨溴索300mg，靜滴，2次/d。其余治療兩組均按胸科術(shù)后常規(guī)處理。經(jīng)過(guò)不同劑量氨溴索治療后再次進(jìn)行肺損傷評(píng)分。肺損傷評(píng)分(Murray)［1］:X 線胸片評(píng)分:a.無(wú)異常;b.1 個(gè)象限受累;c.2個(gè)象限受累;c.3個(gè)象限受累;d.4個(gè)象限受累。低氧血癥評(píng)分(PaO2/FiO2)a.＞300;b.＞225～299;c.175～22;d.100～174;e.＜100。PEEP 評(píng)分:a.＜5cmH2O;b.6 ～8 cmH2O;c.9 －11 cmH2O;d.12－14 cmH2O;e.＞15 cmH2O。順應(yīng)性評(píng)分(靜態(tài))=潮氣量/(平臺(tái)壓－PEEP):a.＞80 ml/cmH2O;b.69 ～79 ml/cmH2O;c.40 ～59 ml/cmH2O;d.20 ～39 cmH2O;e.＜19ml/cmH2O。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS13.0軟件，兩組間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異均有顯著性。

結(jié) 果

處理組術(shù)后6天的肺損傷評(píng)分較術(shù)后3天明顯增加(P＜0.05);對(duì)照組術(shù)后6天較術(shù)后3天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);處理組術(shù)后6天肺損傷評(píng)分較對(duì)照組明顯的增加(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同劑量氨溴索對(duì)胸科手術(shù)后病人肺損傷評(píng)分

討 論

鹽酸氨溴索是一種較新的黏液溶解劑，早期用于祛痰，常規(guī)劑量15mg－30mg靜脈注射，3次/日。近年來(lái)其對(duì)呼吸系統(tǒng)的保護(hù)作用倍受關(guān)注。已有文獻(xiàn)報(bào)道［2］，氨溴索對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物某些原因引起的急性肺損傷有一定的治療作用，能抑制某些炎癥介質(zhì)的釋放，綜合其對(duì)急性肺損傷的保護(hù)作用可能與以下機(jī)制有關(guān):①抗氧化作用。研究表明，氨溴索能抑制活化的中性粒細(xì)胞的反應(yīng)，包括呼吸爆發(fā)、溶酶體的釋放，這可能與氨溴索抑制了中性粒細(xì)胞活化過(guò)程中某個(gè)環(huán)節(jié)，包括鈣離子濃度的改變有關(guān);②抑制和減少炎癥介質(zhì)的釋放。氨溴索可抑制人白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組織胺、白三稀和細(xì)胞因子如IL－4、IL－2、IL－13及TNF－α，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成;③對(duì)氣道壁離子轉(zhuǎn)運(yùn)和電位差的影響。氨溴索是影響由咳嗽受體刺激所誘發(fā)的離子轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，從而增強(qiáng)咳嗽的清除作用;④與某些抗生素等協(xié)同作用，影響細(xì)菌生物膜結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)抗生素的效力。

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)的胸壁創(chuàng)傷、肺與小氣管內(nèi)外的機(jī)械通氣損傷、胸腔占位、胸帶包扎、疼痛刺激等因素使呼吸功能急劇下降30%，若繼發(fā)一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、血?dú)庑?、胸胃擴(kuò)張、肺炎肺不張，尤其是肺部感染很容易導(dǎo)致ARDS。此外，食管癌患者多伴有免疫功能低下，手術(shù)過(guò)程中多肺組織擠壓、輸血、高流量吸氧必然導(dǎo)致炎性介質(zhì)呈瀑布樣釋放。手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血較多。

本研究中，大劑量氨溴索治療組患者肺損傷評(píng)分明顯低于常規(guī)治療組，患者臨床癥狀較常規(guī)治療組有明顯的改善。可見(jiàn)大劑量氨溴索能在一定程度上預(yù)防并減少胸科手術(shù)術(shù)后急性肺損傷的發(fā)生率，提高急性肺損傷患者的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(4):344－347.

2 李芳，余加林，劉官信，等.氨溴索對(duì)銅綠假單胞菌生物膜結(jié)構(gòu)的影響［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30(1):60 －63.