羅 虎，宮 亮，周向東

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400038）

胸腔積液ADA值在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值及臨界值探討

羅 虎，宮 亮，周向東△

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400038）

目的探討腺苷脫氨酶（ADA）在鑒別結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液中的價(jià)值，進(jìn)而分析性別、年齡對(duì)結(jié)核性胸腔積液ADA值的影響，探討診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳ADA臨界值。方法對(duì)確診為結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液305例患者的胸腔積液ADA值及其影響因素（性別、年齡）進(jìn)行回顧性分析，利用ROC曲線探討胸腔積液ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值。結(jié)果結(jié)核性胸腔積液 ADA活性為（42.68±15.69）IU／L，而惡性胸腔積液為（12.69±8.75）IU／L，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而性別和不同年齡段的結(jié)核性胸腔積液ADA活性之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；將ADA值設(shè)定為23.3IU／L時(shí)，其診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度分別為94.8%和92.8%。結(jié)論胸腔積液ADA值可以作為鑒別結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的重要指標(biāo)，且將ADA值設(shè)定為23.3IU／L時(shí)，診斷結(jié)核性胸膜炎效果最佳。

胸腔積液；結(jié)核，胸膜；腺苷酸脫氫酶；影響因素；臨界值

2010年，中國成為全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核患者數(shù)值居世界第2位。目前，中國雖然在結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷上進(jìn)步明顯，但巨大的年增長數(shù)量對(duì)臨床早期診斷提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥，目前在確診方面仍有一定的難度。有研究表明，腺苷酸脫氫酶（adenosine deaminase，ADA）活性檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷和抗結(jié)核療效觀察均具有肯定的臨床意義［1－4］。因此，本科對(duì)確診為結(jié)核性胸膜炎患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討胸腔積液ADA臨界值及其對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的靈敏度和特異度，為其的早期診斷提供更直接的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2011年12月在本科因“胸腔積液”住院647例患者，其中，確診病例526例，除去心力衰竭（50例）、細(xì)菌性胸膜炎（77例）、反應(yīng)性胸膜炎（31例）以及資料記錄不全（63例）的病例共221例，最終入選305例（胸腔積液常規(guī)李凡它實(shí)驗(yàn)均陽性，常規(guī)檢查不能鑒別）。確診為結(jié)核性胸膜炎患者136例；確診為惡性胸腔積液患者169例。其中，胸膜轉(zhuǎn)移癌162例，腫瘤來源于肺部150例，來源于肝臟、胃、卵巢各2例，來源于乳腺、胰腺各3例；胸膜原發(fā)惡性腫瘤共7例，包括胸膜間皮瘤2例和淋巴瘤5例。

1.2 ADA活性檢測(cè)方法 胸腔積液標(biāo)本統(tǒng)一送至本院檢驗(yàn)科，利用ADA測(cè)定試劑盒（北京利德曼生化股份有限公司）采用酶顯色法測(cè)定。

1.3 主要儀器 采用Olympus AU 5400全自動(dòng)生化分析儀器，正常參考值為（4～18）IU／L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各組計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核性胸膜炎與惡性腫瘤胸腔積液ADA值比較 結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤患者胸腔積液ADA活性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 結(jié)核性胸膜炎與惡性腫瘤胸腔積液ADA值比較（±s）

表1 結(jié)核性胸膜炎與惡性腫瘤胸腔積液ADA值比較（±s）

組別 n 胸腔積液ADA（IU／L）P結(jié)核性胸膜炎組惡性腫瘤組136 169 42.68±15.69 12.69±8.75 ＜0.01

2.2 性別對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的影響 對(duì)不同性別結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液ADA活性進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)，男性和女性其胸腔積液 ADA值分別為（43.98±15.66）IU／L和（40.63±15.67）IU／L，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同性別結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值分析（±s）

表2 不同性別結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值分析（±s）

性別 n 胸腔積液ADA（IU／L）P男女83 53 43.98±15.66 40.63±15.670.11

2.3 年齡對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者ADA值的影響分析 不同年齡段結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值分別為（41.36±13.06）IU／L、（44.49±14.01）IU／L、（41.13±16.49）IU／L 及（41.10±19.47）IU／L。雖然年齡段為（20，40）組 ADA值略有上升，但各組之間ADA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表3、圖1。

表3 不同年齡段結(jié)核性胸膜炎患者ADA值分析（±s）

表3 不同年齡段結(jié)核性胸膜炎患者ADA值分析（±s）

年齡（歲） n 胸腔積液ADA（IU／L）≤20 17 41.36±13.06＞20～≤40 61 44.49±14.01＞40～≤60 37 41.13±16.49＞60 27 41.10±19.47

圖1 不同年齡段結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值

2.4 ADA值診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏性、特異性及臨界值探討 為證實(shí)利用胸腔積液ADA活性在鑒別結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液中的價(jià)值，繪制ROC曲線（圖2）。同時(shí)，計(jì)算出其診斷結(jié)核性胸膜炎的特異度和靈敏度，并與傳統(tǒng)利用ADA＞45IU／L對(duì)比，見表4。

圖2 ROC曲線確定ADA臨界值

利用ROC曲線計(jì)算胸腔積液ADA值診斷結(jié)核性胸膜炎時(shí)曲線下面積為0.962，其95%CI為（0.940～0.985），說明胸腔積液ADA值對(duì)結(jié)核性胸膜炎具有較高診斷價(jià)值（越接近于1，診斷價(jià)值越大）。而當(dāng)約登指數(shù)（靈敏度＋特異度－1）達(dá)到最大值（0.876）時(shí)，取ADA臨界值為23.3IU／L，此時(shí)ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度分別為94.8%和92.8%。

表4 ROC曲線確定的ADA臨界值與傳統(tǒng)ADA臨界值比較

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎常見的一種肺外結(jié)核感染，約有5%的肺結(jié)核患者并發(fā)結(jié)核性胸膜炎［5］。其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是胸腔積液中查到抗酸桿菌、胸腔積液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，或胸膜活檢有相應(yīng)的病理學(xué)證據(jù)。但在臨床工作中，胸腔積液中很難找到結(jié)核桿菌（本文結(jié)果顯示陽性率僅1.47%），而培養(yǎng)陽性率不足25%［6］。胸膜活檢尤其是經(jīng)內(nèi)科鏡胸膜活檢陽性率極高，但臨床上為確診有時(shí)仍需反復(fù)胸膜活檢，且很多基層醫(yī)院因條件限制無法開展胸膜活檢術(shù)，由此導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎的早期診斷仍有很大困難［7］。因此，快速、簡(jiǎn)便、廉價(jià)的檢測(cè)方法在鑒別結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液方面仍然具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

ADA是一種核酸分解過程中的代謝酶，可特異性催化腺嘌呤核苷產(chǎn)生不可逆脫氨反應(yīng)，生成次黃嘌呤，最終氧化成尿酸排出體外。其廣泛存在于人體各種組織中，在胸腺、脾臟和其他淋巴組織中含量較高，尤以T淋巴細(xì)胞內(nèi)含量最為豐富［8］。結(jié)核性胸膜炎患者ADA活性顯著高于惡性胸腔積液患者，其原因可能是：結(jié)核感染時(shí)，機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞大量增殖、分化，同時(shí)，單核細(xì)胞發(fā)育成熟為巨噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用，ADA很可能參與了這一系列過程，從而導(dǎo)致胸腔積液中ADA活性增強(qiáng)［9］。而在惡性腫瘤患者T細(xì)胞增殖受到抑制，ADA活性偏低。因此，胸腔積液中ADA活性可以作為鑒別結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤的重要指標(biāo)，但有關(guān)其最佳臨界值的研究結(jié)果尚不一致［10］。

本文分別對(duì)確診為“結(jié)核性胸膜炎”及“惡性胸腔積液”的305例患者胸腔積液ADA值進(jìn)行回顧性分析，計(jì)算出結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液ADA活性分別為（42.68±15.69）IU／L和（12.69±8.75）IU／L，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示ADA活性可以用作鑒別結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的重要指標(biāo)。而進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同性別、年齡段結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在確定臨界值時(shí)不需考慮性別、年齡的影響。ROC曲線是以每個(gè)檢測(cè)結(jié)果作為可能的診斷界值，其曲線下面積不受患病率和診斷界值影響，是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)及臨界值確定方法。利用這種方法，取約登指數(shù)最大值（0.876）時(shí)，對(duì)應(yīng)的胸腔積液 ADA 值作為臨界值（23.3IU／L），其診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度（94.8%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)以ADA＞45IU／L的靈敏度（35.8%），而特異度（92.8%）則稍低于傳統(tǒng)以ADA＞45IU／L的特異度（98.8%）。

需要注意的是，本文利用ROC曲線計(jì)算出的ADA臨界值較其他報(bào)道偏低［11］，其原因可能與檢測(cè)儀器、方法不同有關(guān)，同時(shí)，納入的樣本量大小也會(huì)對(duì)最終的臨界值產(chǎn)生一定的影響。另外，Wang等［12］最新研究證實(shí)，聯(lián)合胸腔積液ADA值與IFN－γ等蛋白可以明顯提高結(jié)核性胸膜炎診斷的靈敏度和特異度?？傊?，胸腔積液ADA活性可以作為鑒別結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液的重要指標(biāo)，但作為結(jié)核性胸膜炎的診斷依據(jù)時(shí)，必須結(jié)合患者其他臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

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The diagnosis utility of ADA activity in tuberculous pleurisy and investigation of its threshold

Luo Hu，Gong Liang，Zhou Xiangdong△
（Department of Respiratory Medicine，Southwest Hospital of Third Military Medical University，Chongqing400038，China）

ObjectiveTo investigate：1）the ADA value in differential diagnosis of hydrothorax and tuberculous pleurisy；2）the influences of gender and age on the ADA of hydrothorax；3）the best ADA threshold of tuberculous pleurisy.MethodsA retrospective analysis was performed with ADA values and its influence factors in 136cases of tuberculous pleurisy and 169cases of malignant hydrothorax.The best threshold of diagnosing tuberculous pleurisy with ADA was determined by ROC curve.ResultsThe activity of ADA is（42.68±15.69）IU／L in tuberculous hydrothorax，which was higher than（12.69±8.75）IU／L in malignant hydrothorax with statistical difference（P＜0.01）.But the activity of ADA in groups of different gender and age did not have significant difference（P＞0.05）.The critical value of ADA was 23.3IU／L in diagnosis of tuberculous pleurisy；its corresponding sensitivity and specificity were 94.8%and 92.8%respectively.ConclusionThe activity of ADA could be wildly used in the differential diagnosis of tuberculous and malignant hydrothorax.And when the ADA was set at 23.3IU／L，we got the most accurate diagnose of tuberculous pleurisy.

pleural effusion；tuberculous，pleural；factors；critical value

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.012

A

1671－8348（2012）35－3718－02

△

，Tel：13708349632；E－mail：xiangdongzhou＠126.com。

2012－07－02

2012－09－18）

·臨床研究·