程 千，張曉霏，狄東華，王 波，趙建忠，段秀杰，周 群

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院:1.骨科；2.婦產(chǎn)科；3.細(xì)菌室；4.放射科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

不同沖洗液在大鼠開放性骨折早期清創(chuàng)中療效對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究＊

程 千1，張曉霏2，狄東華1，王 波1，趙建忠1，段秀杰3，周 群4

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院:1.骨科；2.婦產(chǎn)科；3.細(xì)菌室；4.放射科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的比較不同沖洗液在大鼠開放性骨折早期清創(chuàng)中的療效，探尋更為安全有效、經(jīng)濟(jì)易行的方法。方法選取雄性成年健康SD大鼠45只，隨機(jī)平均分成3組，建立大鼠開放性股骨干骨折模型，曠置2h后，分別采用生理鹽水、碘伏、過氧化氫沖洗創(chuàng)面，比較沖洗前后創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)變化，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)和傷口愈合情況。結(jié)果3組大鼠創(chuàng)面沖洗前后菌落計(jì)數(shù)均明顯變化，但組間創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；過氧化氫沖洗組大鼠創(chuàng)面炎癥反應(yīng)明顯；所有大鼠傷口愈合良好。結(jié)論開放性骨折早期，單獨(dú)應(yīng)用生理鹽水，可以清除創(chuàng)面絕大多數(shù)細(xì)菌，降低感染率，減少對(duì)組織創(chuàng)面的刺激，縮短清創(chuàng)時(shí)間，經(jīng)濟(jì)易行。

沖洗液；骨折，開放性；清創(chuàng)術(shù)

開放性骨折傷口，在受傷早期，細(xì)菌僅停留在創(chuàng)面淺層，還未大量繁殖，此時(shí)大量沖洗液沖洗能否清除絕大多數(shù)細(xì)菌，生理鹽水能否單獨(dú)使用，能否簡化清創(chuàng)程序，節(jié)約清創(chuàng)時(shí)間。為此，本研究建立大鼠開放性股骨干骨折模型，比較生理鹽水、碘伏和過氧化氫等不同沖洗液的臨床療效，尋找安全有效，經(jīng)濟(jì)易行的方法，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 選取成年健康雄性SD大鼠45只，體質(zhì)量210～230g（江蘇大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供）。采用隨機(jī)方式平均分為3組，A組:生理鹽水；B組:碘伏；C組:過氧化氫。

1.2 設(shè)備及沖洗液 采用自制重力打擊器（打擊重力和高度為10N×30cm）、注射針、注射器、操作臺(tái)、刀片、剪刀、止血鉗、持針器、小拉鉤。沖洗液使用無菌生理鹽水（南京小營藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）、碘伏（上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)）、過氧化氫（河北健寧醫(yī)藥化工廠生產(chǎn)）。

1.3 方法

1.3.1 動(dòng)物模型制備 取實(shí)驗(yàn)大鼠45只，按照0.5mL／100 g的比例腹腔注射體積分?jǐn)?shù)為10%的水合氯醛麻醉。俯臥位固定在操作臺(tái)上，右大腿備皮，利用自制重力打擊器，打擊大鼠右側(cè)大腿外側(cè)。隨后取大腿外側(cè)中段長2cm切口，鈍性分離肌肉組織，顯露股骨干，沿股骨干縱軸垂直方向，用剪刀剪斷，使骨折斷端外露。將大鼠置于室外，創(chuàng)面觸地，制成大鼠開放性股骨干骨折模型。

1.3.2 手術(shù)方法 清創(chuàng)2h后，將大鼠重新固定在操作臺(tái)上，清創(chuàng)前先用無菌棉簽在創(chuàng)面反復(fù)滾動(dòng)兩遍，然后放入裝有1 mL無菌生理鹽水的無菌管內(nèi)，送細(xì)菌室培養(yǎng)。A組:用注射器吸取25mL無菌生理鹽水，沖洗創(chuàng)面及骨折斷端；B組:先用注射器吸取20mL碘伏，沖洗創(chuàng)面及骨折斷端，再用5mL無菌生理鹽水沖洗；C組:先用20mL過氧化氫，再用5mL無菌生理鹽水，沖洗創(chuàng)面及骨折斷端。沖洗完成后，再用無菌棉簽在創(chuàng)面反復(fù)滾動(dòng)兩遍，送細(xì)菌室培養(yǎng)。然后切取面積約為0.5 cm2的創(chuàng)面組織，置于中性甲醛溶液中，送病理檢驗(yàn)。最后，復(fù)位骨折斷端，屈曲膝關(guān)節(jié)，經(jīng)皮從股骨髁間逆行插入無菌注射針（直徑1.2mm，長30mm），Ⅰ期閉合傷口。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后3組大鼠分籠飼養(yǎng)，自由進(jìn)食、水，每只大鼠肌肉注射青霉素鈉5萬U／d，連續(xù)3d。

1.3.4 一般情況觀察 觀察大鼠傷口有無開裂、紅腫、滲出等感染情況，大鼠的活動(dòng)及死亡情況。

1.3.5 細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù) 取無菌試管中生理鹽水10μL，接種到瓊脂板上，置于37℃恒溫箱培養(yǎng)，24h后計(jì)算菌落生長個(gè)數(shù)（colony forming unit，CFU），比較清創(chuàng)前、后創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量變化，計(jì)算細(xì)菌清除率，挑取菌落進(jìn)行革蘭染色，顯微鏡下大致區(qū)分革蘭陽性（G＋）或革蘭陰性（G－）菌、球菌及桿菌。

1.3.6 病理學(xué)觀察 將所取標(biāo)本置于中性甲醛溶液中固定24h，然后制備冠狀切面連續(xù)4μm石蠟切片，行HE染色，觀察炎癥反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 傷口一般情況 45只SD大鼠無1只死亡，傷口愈合良好，無1只發(fā)生傷口開裂、紅腫、滲出等感染情況，均按期拆線。

2.2 病理結(jié)果 創(chuàng)面經(jīng)生理鹽水、碘伏、過氧化氫等不同沖洗液沖洗后，發(fā)生不同程度的病理變化。生理鹽水對(duì)創(chuàng)面組織刺激最輕，炎癥反應(yīng)不明顯；過氧化氫沖洗組大鼠創(chuàng)面炎癥反應(yīng)明顯。A組:創(chuàng)面血管輕度擴(kuò)張、充血，無炎癥細(xì)胞；B組:血管擴(kuò)張、充血明顯，有炎癥細(xì)胞附壁，但是周圍間質(zhì)中無明顯炎癥細(xì)胞滲出、浸潤；C組:血管擴(kuò)張、充血明顯，有炎癥細(xì)胞附壁，周圍間質(zhì)中有明顯炎癥細(xì)胞滲出、浸潤，見封2圖1～3。

2.3 細(xì)菌計(jì)數(shù)及培養(yǎng)結(jié)果 沖洗前后，CFU明顯變化，但組間創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行革蘭染色，顯微鏡下觀察大部分為G＋球菌和G－桿菌，見封2圖4、5。

表1 細(xì)菌計(jì)數(shù)結(jié)果（n＝15）

3 討 論

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，私家車數(shù)量不斷增長，交通的快捷在帶來方便的同時(shí)，越來越多的交通事故也接踵而來。預(yù)計(jì)到2020年，交通事故致殘率將升至第3位［1］。在這些交通事故中，骨折所占的比重明顯增高，其中約3%～4%為開放性骨折。骨折更趨于嚴(yán)重、復(fù)雜，處理更為困難，對(duì)臨床醫(yī)生提出的要求也更高。

清創(chuàng)包括創(chuàng)面沖洗與切除污染組織，是治療開放性骨折，預(yù)防感染的基礎(chǔ)［2－4］，傷口感染率與清創(chuàng)后組織中存留的細(xì)菌數(shù)量呈正比關(guān)系，最大限度的清除創(chuàng)面上的污染細(xì)菌，減少細(xì)菌數(shù)量，降低創(chuàng)面中的細(xì)菌負(fù)荷，是預(yù)防創(chuàng)面感染的重要措施之一［5］。筆者認(rèn)為，對(duì)于開放性骨折傷口，在受傷早期，細(xì)菌僅停留在創(chuàng)面淺層，還未大量繁殖，此時(shí)大量使用沖洗液沖洗，即可清除絕大多數(shù)細(xì)菌，達(dá)到預(yù)防感染的目的。本研究結(jié)果表明，受傷早期應(yīng)用不同沖洗液沖洗創(chuàng)面后，傷口無1例出現(xiàn)感染，細(xì)菌清除率均在99%以上，大量的沖洗液即可清除絕大多數(shù)細(xì)菌，與沖洗液的種類沒有直接關(guān)系。

目前，對(duì)沖洗液的選擇還沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)［6］。常用的沖洗液包括生理鹽水、碘伏、過氧化氫等。近年來大量研究表明，碘伏中碘有殺菌作用，能改善裸鼠創(chuàng)面的微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，釋放出碘化合物，具有抗炎的作用［7－10］。然而，稀釋的不同濃度碘伏對(duì)體外培養(yǎng)人皮膚成纖維細(xì)胞均產(chǎn)生不良反應(yīng)，對(duì)宿主免疫細(xì)胞有損害［11］。另外，碘伏可能誘發(fā)和加重甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退，高濃度碘有促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用，對(duì)創(chuàng)傷愈合不利。過氧化氫屬氧化劑，與組織中的過氧化氫酶接觸，立即釋放出游離氧，起到抗菌、消毒、清除創(chuàng)面血塊及壞死組織作用。過氧化氫可以引起細(xì)胞的凋亡，其機(jī)制與神經(jīng)營養(yǎng)因子、腫瘤壞死因子等作用有關(guān)［12］。過氧化氫酶廣泛存在有機(jī)體的各種組織中，該酶在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，以每毫秒每分子酶催化44 000分子的過氧化氫迅速分解，釋放較高的能量，可以灼傷周圍組織，引起化學(xué)燒傷。游離氧的機(jī)械作用致使膿腔壁上的細(xì)菌栓子脫落，細(xì)菌毒素、膿細(xì)胞毒素及氣泡等可進(jìn)入血循環(huán)，從而激化機(jī)體釋放組胺、5－羥色胺、緩激肽等炎性超敏介質(zhì)引起超敏反應(yīng)，重者可出現(xiàn)超敏性休克。大量游離氧迅速產(chǎn)生致組織內(nèi)壓力增高，氧氣不能迅速吸收，在局部形成張力性氣體，此時(shí)部分細(xì)菌毒素及氣泡在內(nèi)吸外壓之下很容易通過脫痂的血竇或已存在破口的小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管被吸回到右心，與血液混合形成血?dú)馀荩瑢?dǎo)致肺栓塞，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，在短時(shí)間內(nèi)因急性右心衰竭、呼吸衰竭死亡。國外有報(bào)道證明，在創(chuàng)傷早期應(yīng)用清水沖洗創(chuàng)面，取得了較好的臨床效果，但僅局限于表淺的傷口［13－14］。本研究進(jìn)一步表明，在生理鹽水、碘伏、過氧化氫3種沖洗液中，生理鹽水對(duì)組織刺激性最小，并發(fā)癥最少，炎癥反應(yīng)不明顯。

綜上所述，本研究通過建立大鼠開放性股骨干骨折模型，證明單獨(dú)應(yīng)用生理鹽水，不但可以縮短清創(chuàng)的時(shí)間，減少不必要的操作步驟，還能節(jié)約成本，減少對(duì)創(chuàng)面的刺激，避免碘伏和過氧化氫所帶來的不良反應(yīng)，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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A comparative study on the therapeutic effects of different irrigation solutions in the early debridement of open fracture wounds in rats＊

Cheng Qian1，Zhang Xiaofei2，Di Donghua1，Wang Bo1，Zhao Jianzhong1，Duan Xiujie3，Zhou Qun4
（1.Department of Orthopedics；2.Gynaecology and Obstetrics；3.Bacteria Room；4.Radiology，the Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang，Jiangsu212001，China）

ObjectiveTo compare the therapeutic effects of different irrigation solutions in the early debridement of open fracture wounds in rats to explore the best safe，effective，economical and easy method.MethodsA total of 45healthy adult male Sprague Dawley rats were randomly divided into three groups.The rats were prepared for open femur fracture models to compare the bacterial counts（CFU），inflammatory reaction and the heal of wounds in the debridement by different irrigation solutions after 2h.ResultsThe CFU was obviously influenced in all rats after irrigation，but there was no significant difference among the three groups（P＞0.05）.There was significant inflammatory reaction in group C.All the wounds were healed.ConclusionThe bacteria attached the surface of wounds in the early time decrease obviously by normal saline irrigation solutions alone.Normal saline can reduce the infection rate，inflammatory reaction and the time of debridement.It may be possible to debride with normal saline only for clinical treatment.

irrigation solution；fractures，open；debridement

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.018

A

1671－8348（2012）34－3619－02

江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目（JLY2010129）。

2012－07－02

2012－09－18）