陳繼峰

股骨轉(zhuǎn)子間骨折高發(fā)于老年人，由于老年人大多會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，在高能創(chuàng)傷下會導致股骨轉(zhuǎn)子間出現(xiàn)骨折[1]。保守治療的效果不理想且伴有多種并發(fā)癥，因此目前提倡手術治療[2]。鑒于發(fā)病人群體質(zhì)和手術承受差的特殊性，需選擇一種損傷較小且術后恢復較快的術式[3]。鎖定解剖鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定是常用的治療方式[4-5]，但兩者之間的治療效果，尤其是遠期效果還不清楚，因此本文從多個方面比較兩者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源為本院2009年2月～2010年12月收治的90例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男54例，女36例，年齡為61～84歲，平均年齡為（72.3±9.2）歲；均為單側(cè)閉合骨折，左側(cè)54例、右側(cè)36例。根據(jù)改良Evans分型可分為[5]：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例，Ⅲ型20例，Ⅳ型17例，Ⅴ型18例。致傷原因：交通傷47例，高處墜落24例，運動損傷19例；均合并有不同慢性內(nèi)科疾病，術前均進行相應的治療穩(wěn)定體征。

1.2 手術方法 采用隨機數(shù)字表將90例患者隨機分為鎖定解剖鋼板組（簡稱鋼板組）和髓內(nèi)釘內(nèi)固定組（髓內(nèi)釘組），兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。兩組均取平臥位，外展、內(nèi)旋位牽引復位，在C臂透視機下分別進行鎖定解剖鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。鎖定解剖鋼板：暴露大轉(zhuǎn)子下及近段股骨外側(cè)，暴露骨折部位上下端并插入鎖定解剖鋼板，通過依次插入定位導針、骨折遠端和鋼板尾端打入鎖定釘。髓內(nèi)釘內(nèi)固定：骨折暴露同鋼板操作，向髓腔內(nèi)插入導引針并在其引導下擴髓，插入合適的PFN主釘并于大腿外側(cè)切口，安裝瞄準器，通過髖螺釘導針擴孔，依次擰入髖螺釘和防旋釘。在骨折遠端在瞄準鏡幫助下擰入髓內(nèi)釘遠端鎖釘。

表1 兩組的一般情況

1.3 評價指標 回顧分析兩組的圍術期指標（手術時間、術中出血量、X線透視時間），骨折痊愈時間，術后恢復情況（髖關節(jié)Sanders評分、Harris評分），并發(fā)癥情況。髖關節(jié)Sanders評分（1988）[6]：共分為6大項，依次為疼痛、行走、功能、運動肌力量、日常生活、X線評價，每項10分，總分60分，根據(jù)得分分為“優(yōu)秀（55～60）”、“良好（45～54）”、“差（35～44）”、“失?。?5以下）”四個等級。髖關節(jié)Harris評分（1969）[6]：共分為4大項，滿分100分，依次為“疼痛（44）”、“功能（47）”、“無關節(jié)畸形（4）”、“運動范圍（5）”，根據(jù)得分分為“優(yōu)（90～100）”、“良（80～89）”、“中（70～79）”、“差（70以下）”四個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料和計數(shù)資料分別以“平均數(shù)±標準差”（成組t檢驗）和“百分比”表示（χ2檢驗），P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的圍術期指標及痊愈時間 鋼板組的圍術期各指標、骨折痊愈時間均小于髓內(nèi)釘組，除手術時間外（P<0.05）外，其余均為P<0.01，見表2。

表2 兩組的圍術期指標及痊愈時間

2.2 兩組的術后恢復情況 鋼板組髖關節(jié)Sanders評分“優(yōu)秀”人數(shù)多于髓內(nèi)釘組、“差”人數(shù)少于髓內(nèi)釘組；Harris評分“優(yōu)”人數(shù)多于髓內(nèi)釘組、“差”人數(shù)少于髓內(nèi)釘組（P<0.05）；Sanders評分和Harris評分優(yōu)良率均高于髓內(nèi)釘組（P<0.05）。（見表3、表4）

表3 兩組的術后6個月的恢復情況（1）

表4 兩組的術后6個月的恢復情況（2）

2.3 兩組的并發(fā)癥情況 鋼板組未出現(xiàn)鋼板斷裂，而髓內(nèi)釘組出現(xiàn)3例旋釘退出，其中2例伴有切割。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術治療多采用復合閉位，在術式和植入器械的選擇時，應注意以下幾點：（1）減少血運破壞；（2）手術創(chuàng)傷?。唬?）對骨骼正常生理環(huán)境影響較?。唬?）減少對血管神經(jīng)的損傷。不同術式的圍術期指標大多存在差異，如出血量、手術時間以及X線透視時間等，同時術后恢復中應避免出現(xiàn)螺釘松動、旋出甚至斷裂的現(xiàn)象，因此需要從圍術期指標和遠期恢復效果這兩方面共同分析效果。

本研究發(fā)現(xiàn)鋼板組的圍術期各指標均小于髓內(nèi)釘組，表明鋼板組的損傷較少，可能的原因是鎖定解剖鋼板的操作簡單，通過多點固定獲得較高的復位效果。其次，機動性大也是其降低圍術期指標的又一原因。骨折愈合時間是評價效果的治療標準，鋼板組的骨折痊愈時間少于髓內(nèi)釘組（P<0.01），表明鋼板組的效果較好，推測主要原因為相比于髓內(nèi)釘裝置，鋼板屬于鎖定裝置，通過釘帽與鋼板螺紋的摩擦力鎖定螺釘與鋼板，借助釘板之間的成角保持骨折端的穩(wěn)定性[7]，同時也降低單純依靠器械與骨之間摩擦力維持穩(wěn)定性的弊端，減少對器械的損傷，這與鋼板組未出現(xiàn)鋼板斷裂，而髓內(nèi)釘組出現(xiàn)3例旋釘退出，其中2例伴有切割一致。鎖定鋼板裝置在近端股骨頸處固定鎖定螺釘，通過三維分布上加強股骨頭頸的固定，不僅分散應力，而且減少頭頸旋轉(zhuǎn)移位，保持較好的復位狀態(tài)，減少應力下的復位丟失，避免髓內(nèi)釘可控旋轉(zhuǎn)性差的缺點，避免螺釘對股骨頭內(nèi)部的切割作用。術后功能恢復是治療效果的遠期體現(xiàn)，本研究采用經(jīng)典的髖關節(jié)Sanders和Harris評分評價發(fā)現(xiàn)鋼板組的遠期功能恢復較好，如體現(xiàn)在評分“優(yōu)”、優(yōu)良率及平均評分情況均多（高）于髓內(nèi)釘組，“差”少于髓內(nèi)釘組。鎖定鋼板以創(chuàng)傷小的優(yōu)勢降低老年患者的手術耐受，微創(chuàng)和鎖定裝置獨特的力學原理加快愈合恢復。此外，鎖定鋼板不強求骨折的閉合間接復位，較好的保護斷端及維持斷端碎骨的血運，最大限度的保護骨膜，加速髖關節(jié)功能恢復[5]。

綜上所述，鎖定解剖鋼板在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果較好，不僅減少了圍術期損傷，而且遠期功能恢復好，可在臨床上推廣使用。

[1]宋衛(wèi)東,彭岳文,李德,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療:股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片和人工關節(jié)置換的效果比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010，14(43)：7999-8003.

[2]張國志，王宇飛，陸曉濤，等.手術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折169例[J].中國老年學雜志,2011,31(9)：1544-1546.

[3]李海濤.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術治療[J].醫(yī)學綜述,2010,16(12)：1842-1844.

[4]劉復安,孫乃坤,楊俊,等.鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(11)：1093-1095.

[5]王偉,郝花,王劍鋒,等.可膨脹髓內(nèi)釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(39):7319-7322.

[6]顧立強.股骨近端骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5)：558-563.

[7]劉春杰,張偉曾,褚鵬程,等.動力髖螺釘與鎖定加壓接骨板置入內(nèi)固定治療高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(17)：3098-3102.