何澤紅 金樹人 王 萍

（解放軍113醫(yī)院口腔科，浙江 寧波 315040）

大面積缺損的后牙，在經(jīng)過完善的根管治療后，存在著如何修復缺損和恢復功能的問題。對于剩余牙體組織較多，能滿足臨床固位形、抗力形需要的，一般于充填后行全冠修復；而對于剩余牙體組織比較薄弱，單純行全冠修復容易造成冠折，另外對于牙冠短小，合齦距離低的病例，由于牙冠固位力不足，也不能單純行全冠修復。筆者對于不能單純采用全冠修復的后牙，根據(jù)缺損后牙的牙體情況，將高嵌體利用髓室核或根管樁作為固位體制作成改良式高嵌體來修復大面積缺損的后牙，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年5月至2011年5月在我院就診的患者52例，共72顆患牙。男性32例，女性40例；年齡28～65歲，平均37.6歲。72顆后牙中，前磨牙18顆，磨牙54顆，上頜牙31顆，下頜牙41顆。其中利用髓室核固位的17顆，利用根管樁固位的55顆（前磨牙全都采用根管樁固位）。

1.2 基牙選擇條件

后牙牙體大面積缺損，牙冠至少一個牙面存留，殘余齦壁位于齦上或平齊齦緣，根管至少有一個上2/3部分能與軸壁預備后取得共同就位道，牙周及根管治療2周后，叩診及X線片檢查，根尖及周圍組織臨床狀況良好，根管治療完善者。

1.3 修復方法

1.3.1 牙體預備

對于髓室比較深大的磨牙，深度在2.0mm上，缺損位于齦上1.0mm以上，軸壁厚度不少于1.0mm者，可以利用深在的髓室作為固位型制作髓室核高嵌體[1]；對于髓室深度較淺，利用髓室固位力不足的后牙，可以利用根管制作根管樁來增加固位力。①殘冠合面、軸面預備∶首先去除牙體上所有充填物及齲壞組織，磨除薄壁及尖銳邊緣；如合面與對合牙有接觸關系，應沿合面外形均勻降低患牙合面，設計為金屬合面的基牙需均勻磨除0.5～1.0mm間隙，設計為全瓷合面的基牙需均勻磨除2.0mm。②髓室及根管預備∶按嵌體制作要求，備出髓室的嵌體形式，要求髓室軸壁預備必須與牙冠軸面預備取得共同就位道。選擇根管固位的患牙，需進行根管制備，選一個與軸壁預備后能取得共同就位道的根管做為主根管，其余作為副根管，沿根管的自然走向進行預備。預備時先用稍小于根管的引導鉆從根充材料正中沿牙根方向緩慢漸進，去除充填材料，采用緩進緩退的手法隨時調(diào)整方向，遇到阻力可換小一號鉆針緩慢試探前進，當沿正確方向前進至預定深度后更換大一號鉆針擴大根管腔，形成需要的形態(tài)，同時去除根管倒凹，最后用磨光鉆將根管腔修平滑。樁進入主根長的2/3，副根管進入少許。

1.3.2 取模

常規(guī)清潔預備牙體牙面，將根管、髓室吹干后，將預熱好的寒天印模材注入根管、髓室內(nèi)，用螺旋充填器慢速攪拌，將根管、髓室充滿，視根管情況插入提前準備好牙膠尖，再將寒天印模材注滿其余部分，推入裝好翡翠印模材的托盤，硬固后順根管方向取下，檢查印模是否完整清晰，如不符合要求則應重取，灌超硬石膏，石膏硬固后送義齒加工廠制作。

1.3.3 黏固

制作完成的高嵌體黏固前先試戴，檢查是否密合穩(wěn)固，邊緣、鄰接、咬合合適后常規(guī)隔濕、消毒，金屬嵌體用玻璃離子類黏接劑黏固，全瓷嵌體用樹脂類黏接劑黏固。修復體就位后，要用力按住嵌體合面5min左右，再囑患者用棉卷咬緊至少15min后再清理多余的黏接劑，修整嵌體的合面部分并拋光完成修復。

1.3.4 評價標準

療效標準為好∶患者訴無不適，修復體完好無松動，修復體邊緣密合，牙齦無炎癥、無繼發(fā)齲，鄰接關系良好，無食物嵌塞等；較好∶患者訴無不適，修復體完好無松動，修復體邊緣密合，基本無繼發(fā)齲，偶有食物嵌塞或牙齦炎癥等；一般∶患者訴無不適，修復體完好無松動，修復體邊緣欠密合，食物嵌塞、牙齦偶有炎癥，繼發(fā)齲，牙根疼痛等發(fā)生3項以上；失敗∶修復體脫落或殘冠拔除[2]。

2 結(jié) 果

經(jīng)0.5～4年隨訪觀察，患者的72顆患牙中有68顆修復體正常使用，表現(xiàn)為修復效果好，較好或一般。成功率94.44%，見表1。

表1 上下下頜后牙殘冠修復后復查情況表（單位∶顆）

3 討 論

3.1 修復成功原因分析

對治療完成后大面積缺損牙體的修復一般采取以下幾種方法∶全冠修復、樁核+全冠修復、一般高嵌體修復。下面把這幾種方法與改良式高嵌體作一下比較分析。

①全冠修復。全冠修復需把牙體的最大周徑降到牙頸部，造成牙體磨除量過大，殘冠剩余牙體組織本來就少，日后易導致牙體折裂。而高嵌體牙體預備時，不需將牙冠最大周徑降至牙頸部，保留了較多的牙體組織，同時嵌體覆蓋了牙體整個合面，大大提高了患牙在行使功能時的抗力。②樁核+全冠修復。這種修復形式要先制作樁核，樁核在基牙上黏固后再備牙制作外冠，患者的就診次數(shù)較多，修復的費用較高。有的殘冠合齦距離較低，用樁核冠修復就會出現(xiàn)外冠固位力不足，而改良式高嵌體利用髓室或根管作為輔助固位，髓室核或根管樁與高嵌體一體制作，修復體一次制作完成，患者就診次數(shù)少，還能較好的解決后牙殘冠合齦距離低的固位問題。③一般高嵌體修復殘冠，對于缺損較大的后牙，長期使用會出現(xiàn)固位型和抗力型不足，修復體容易脫落，基牙容易折裂。

大面積缺損的后牙，一般牙髓已暴露或已壞死，臨床上要做根管治療，根充后的牙齒由于有機物的喪失，脆性大，易折裂。改良式高嵌體是利用髓室的箱狀洞型制作髓室核，或利用根管制作根管樁，增強了高嵌體的固位型和抗力型。高嵌體牙體預備時，不需將牙冠最大周徑降至牙頸部，能保留更多的牙體組織，增強了牙體的抗力，而且修復體邊緣線在齦上，減少了修復體對牙周微環(huán)境的破壞，避免了對牙周帶來不利的影響。

3.2 修復失敗的原因及對策

72顆患牙使用改良式高嵌體修復方法進行治療中，4顆患牙出現(xiàn)修復失敗，其中2顆患牙折裂，1顆患牙修復體脫落，另1顆患牙出現(xiàn)繼發(fā)齲?，F(xiàn)分別予以分析∶①患牙折裂 。2例折裂基牙的髓室壁均不同程度受到破壞。田力麗等研究表明，采用磨除髓室壁牙體組織去除倒凹或?qū)ふ逸^好的樁就位道的方法，反而會降低修復后牙體組織的抗折力[3]。如髓室壁缺損3/4以上，筆者建議不采用改良式高嵌體修復，改用樁核+全冠修復。②修復體脫落。脫落的修復體是利用髓室核作為固位體制作的改良式高嵌體，髓室核高度僅有約2.0mm，提供的固位力不足，而殘冠牙體的缺損接近3/4，冠部的固位型較差也是脫落的原因之一。該修復體重做時改為利用根管制作根管樁形成的改良式高嵌體，經(jīng)隨訪觀察1年，未出現(xiàn)脫落。③繼發(fā)齲。發(fā)生繼發(fā)齲的患者口內(nèi)大多數(shù)牙因齲壞而進行了充填，為易患齲者；再者高嵌體的邊緣線較長，理論上發(fā)生繼發(fā)齲的可能性較大。復診時該患牙去齲后改用樁核+全冠修復。

筆者認為，改良式高嵌體不失為大面積缺損后牙的一種良好修復方法，值得臨床推廣應用。

[1] 徐成文.髓室固位的嵌體冠修復磨牙殘冠[J].口腔頜面修復學雜志，2004，5(3)：156-157.

[2] 王燕一，寧江海，劉洪臣，等.嵌體部分冠修復老年人后牙大面積缺損的臨床觀察[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2004，2(1)：22-23.

[3] 田力麗，李凌雯，謝秋菲，等.下頜第一磨牙牙體缺損修復的三維有限元力學分析[J].口腔頜面修復學雜志，2006，7(1)：20.