孫 超，王 智，張建中

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科，北京 100730

第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)是用于治療嚴(yán)重拇外翻合并第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式之一。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)最早由Broca在1852年報道。手術(shù)適應(yīng)證有拇僵直癥、第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，拇跖趾關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)還作為其他第1跖趾關(guān)節(jié)手術(shù)失敗后的一種補救手術(shù)，如嚴(yán)重拇外翻和拇外翻術(shù)后并發(fā)的拇內(nèi)翻，此外也作為跖趾關(guān)節(jié)置換失敗的補救手術(shù)[1-2]。長期以來，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)被證明是一種可靠而有效的手術(shù)方式。第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)方式有多種，各種融合方法的融合率均較高，文獻報道可達77%～100%[3-4]。

第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后，患者前足功能改善，但是對結(jié)構(gòu)的變化缺少分析。部分患者在術(shù)前伴有第1、2跖骨間夾角增大，行第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)時是否需要進行手術(shù)糾正，有報道認為第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后第1、2跖骨間角縮小，可以不必在融合術(shù)后進行糾正第1、2跖骨間角（IMA）的截骨手術(shù)。針對東方人足部較小及活動量不同于西方人，隨訪我院患者中單純行第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者，以了解第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后1、2跖間角變化趨勢和特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪患者為2005～2009年因第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重拇僵直患者，單純行第1跖趾關(guān)節(jié)融合手術(shù)患者共12例，16 足，術(shù)后隨訪平均為23.1個月以上（14～40個月）?；颊呔鶠榕?，無其他下肢手術(shù)史，1名患者有腰椎手術(shù)史，術(shù)后無癥狀。 年齡 50～80歲，平均（59.0 ±7.52）歲。

本文中隨訪的患者中，并發(fā)癥有內(nèi)固定物突出刺激、穿鞋輕度受限。沒有出現(xiàn)術(shù)后感染，無跖痛癥出現(xiàn)，無畸形愈合或不愈合病例。術(shù)后有2名患者因內(nèi)固定物突出，最后取出接骨板與螺釘。1名患者術(shù)后需要穿寬松鞋。

1.2 方法

所有的第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)均由同一名術(shù)者完成。手術(shù)在踝關(guān)節(jié)阻滯下進行。采用第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)入路。打開第1跖趾關(guān)節(jié)囊，切除跖趾關(guān)節(jié)周圍的骨贅后，術(shù)中保留拇收肌止點。術(shù)者采用球窩面對合的關(guān)節(jié)面制備，跖骨頭表面使用凹面鉆頭打磨掉軟骨后，暴露軟骨下骨；在拇趾近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面用凸面軟頭打磨軟骨后，暴露軟骨下骨。球窩骨制備完成骨面上用克氏針多處打孔，以利于融合。內(nèi)固定的方法選用了背側(cè)接骨板加螺釘內(nèi)固定術(shù)。融合固定時的拇趾位置參考Fitzgerald的方法[5]，拇趾位于旋轉(zhuǎn)中立位，拇趾外翻15°～20°，相對于地面背伸15°～20°?？耸厢樄潭ê笸敢暯嵌葷M意時，置入背側(cè)接骨板，然后由拇近節(jié)內(nèi)側(cè)向第1跖骨近端外側(cè)置入1 枚長螺釘加強固定。

1.3 X線測量標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Coughlin等[6]的報道，測量的方法選用Ad hoc委員會推薦的治療方法進行第1、2跖骨間角的測量。具體的測量方法為測量片必須為足正位負重片，第1跖骨頭近端1～2 cm處骨干的邊緣連線中點，第1跖骨基底遠端1～2 cm的骨干邊緣連線中點，兩點連接，為第1跖骨干軸線。第2跖骨干也是由跖骨頭和跖骨基底以近以遠端的1～2 cm連線中點相連形成第2跖骨干軸線，拇趾的軸線由骨邊緣近端和遠端0.5 cm處連線中點連接線為準(zhǔn)[6]。因為沒有行第1跖骨干的截骨，術(shù)前與術(shù)后，第1跖骨的軸線不變。取第1跖骨頭部的中點時采用了第1跖骨干最遠端作為定位點。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪時間分別是術(shù)前、術(shù)后第8周（開始下地負重時）、術(shù)后12個月以后共3次進行記錄。評分與測量工作均由同一名醫(yī)生在門診完成。

1.4.1 X線測量 對患者隨訪行足部負重正位X線檢查，測量IMA。取得術(shù)前，術(shù)后8周，術(shù)后12月以上三次X線測量角度。

1.4.2 術(shù)后評分與調(diào)查 對患者進行術(shù)前與術(shù)后美國足踝矯形協(xié)會的足踝評分（AOFAS評分）和手術(shù)滿意度調(diào)查。AOFAS評分選用標(biāo)準(zhǔn)的AOFAS第1跖趾關(guān)節(jié)評分表[2]，滿分為100分；術(shù)后第1跖趾關(guān)節(jié)活動消失，最高分為90分。滿意度分為不滿意，一般，滿意3 級。并詢問患者如果有此類病情是否希望再次接受相同的手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入到SPSS 16.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。選用方差分析One-way ANOVA對所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，選用LSD-t檢驗比較AOFAS評分結(jié)果。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角度測量與評分結(jié)果

12名患者共16例患足，其中最短的隨訪時間為14個月，最長達40個月。平均隨訪時間為23.1個月。

2.2 測量角度統(tǒng)計結(jié)果與分析

對術(shù)后3組的IMA測量值進行對比分析，得到組間均數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.345，P=0.019）。表明術(shù)后IMA較術(shù)前減少明顯，平均減少為3.50°。

進一步通過法進行兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅術(shù)前與最后隨訪時進行比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006＜0.05）。術(shù)前與術(shù)后8周時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.304＞0.05）；術(shù)后8周與術(shù)后最后隨訪比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.068＞0.05）。 見表1。

表1 16足IMA測量結(jié)果、AOFAS評分結(jié)果匯總（±s）

表1 16足IMA測量結(jié)果、AOFAS評分結(jié)果匯總（±s）

注：“-”表示未測量

術(shù)前術(shù)后8周術(shù)后12個月F/t值P值測量時間 IMA（°）13.38 ±4.21 12.13 ±3.65 9.88 ±1.93 4.345 0.019 AOFAS第1跖趾關(guān)節(jié)評分（分）32.82 ±10.46-74.13 ±10.95 9.811＜0.001

2.3 隨訪評分與滿意度結(jié)果與分析

術(shù)前患者AOFAS評分平均為（32.82 ±10.46）分，最后隨訪時的AOFAS評分平均為（74.13 ±10.95）分。術(shù)后AOFAS評分明顯改善（t=9.811，P＜0.001）。 見表1。 從評分構(gòu)成來看，主要改善是由于術(shù)后疼痛減輕，畸形改善和足部胼胝消失。由于評分表中有關(guān)跖趾關(guān)節(jié)活動度的10分不能計入得分。因此滿分為90分，在本研究中共有3名患者術(shù)后達到滿分。

對患者進行的滿意度的調(diào)查中，所患者都對手術(shù)非常滿意。針對是否愿意再接受相同的治療時，12名患者均表示愿意接受相同的治療。

3 討論

3.1 術(shù)后IMA的變化與分析

第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后，拇趾失去了背伸功能，足的絞鏈機制也因拇趾背伸受限而改變。融合術(shù)中，保留拇收肌腱的止點，使第1跖趾關(guān)節(jié)融合后，外側(cè)的組織形成矯正跖骨內(nèi)收的力量。從本研究可見，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后，患者的第1、2跖骨間角較術(shù)前平均減少3.50°。

據(jù)報道[1,7-9]，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后IMA減小，平均達4.40°～8.22°。第1跖趾關(guān)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)跖骨間角縮小，伴有嚴(yán)重拇外翻的患者也不必再行糾正跖間角的截骨手術(shù)[9-10]。DeFino等[11]對10例拇僵直的患者隨訪中，并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后跖骨間角的減少，因為術(shù)前患者的IMA并不大，所以術(shù)后沒有出現(xiàn)明顯的縮小現(xiàn)象[12]。本研究中，IMA縮小的角度平均為3.50°，但是術(shù)前跖間角基本正常的患者術(shù)后并不會出現(xiàn)跖間角的明顯縮小。

從已經(jīng)縮小的跖間角來看，最后隨訪的平均跖骨間角為9.88°，最后隨訪時，最小IMA為6°，最大為12°。和正常IMA＜9°相比較，跖間角并沒有達到正常值以下。而術(shù)后IMA較小的患者，術(shù)前的IMA也較小。融合術(shù)雖然出現(xiàn)跖骨間角的縮小，但是并不是所有跖間角度偏大的患者，術(shù)后IMA都能縮小至正常范圍以下。這一點表明，伴有跖骨內(nèi)收的患者行融合術(shù)后，不需要再行跖骨干的矯正手術(shù)；此外，跖骨間角的縮小并不會產(chǎn)生過度的跖骨外翻。相比跖骨的截骨術(shù)，第1跖趾關(guān)節(jié)融合喪失了第1跖趾關(guān)節(jié)的活動度，但是不會出現(xiàn)跖骨外翻，拇內(nèi)翻等并發(fā)癥。足部的穩(wěn)定性不會被破壞。

手術(shù)穩(wěn)定的原理在于與第1跖趾關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。第1跖趾關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶多附著于拇趾近節(jié)上，第1跖骨頭相對缺少限制內(nèi)翻的解剖結(jié)構(gòu)。融合后，肌肉的力量，如拇收肌，通過拇趾近節(jié)帶動跖骨外翻，是術(shù)后IMA減小的主要原因。筆者認為術(shù)后拇收肌作用于拇趾近節(jié)的牽拉力，通過融合的跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位了內(nèi)收的第1跖骨。術(shù)中保留拇收肌的止點是術(shù)后出現(xiàn)IMA減少的關(guān)鍵。在本研究中，夾角減少在最后隨訪時相比術(shù)前最明顯，術(shù)后IMA的減小過程是一個漸進的過程，并不因患者的足負重活動而改變。從足的生物力學(xué)功能角度來看，第1、2跖骨間夾角減小對患者前足的負重改善有利，穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)柱有利于減少外側(cè)跖骨頭的壓力，這可能是目前融合術(shù)的報道中術(shù)后并發(fā)跖骨痛較少的原因之一。

術(shù)后IMA縮小是持續(xù)性的，在術(shù)后8周時，IMA縮小的程度并不明顯，而最后隨訪時IMA縮小的程度出現(xiàn)了明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。這一點不同于部分作者的研究結(jié)果，Cronin等[9]的分析發(fā)現(xiàn)，IMA縮小的最明顯時期是術(shù)后6周時，術(shù)后1年之后，IMA的縮小趨勢仍然存在，但與術(shù)后6周比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

術(shù)后8周前患者因為不能下地負重，因此不能拍攝負重X線，8周時IMA的減小與拇收肌的牽拉作用有關(guān)，而8周后至患者最后隨訪時，患者的IMA仍有繼續(xù)縮小的趨勢，可能與足部肌肉力量恢復(fù)后持續(xù)的作用力量有關(guān)。不過，研究表明，術(shù)后IMA的變化在融合術(shù)后是一個持續(xù)的過程，由于這一趨勢存在，術(shù)后患者并不需要進一步行跖骨截骨術(shù)來糾正IMA。

3.2 術(shù)后評分與滿意度的分析

術(shù)后評分時由于第1跖趾關(guān)節(jié)活動度一項無法得分，因此最高分只能達到90分。多數(shù)研究隨訪的AOFAS評分達到75 分或 90 分[9,12-14]。本研究得平均分數(shù)為（74.13 ±10.95）分，較術(shù)前有明顯改善，而且術(shù)后患者均滿意。說明手術(shù)明顯解決了患者第1跖趾關(guān)節(jié)疾病造成的癥狀，恢復(fù)了前足的功能。

同樣的研究有Lombardi等[15]，研究中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后滿意度高，而且表示愿意再次接受手術(shù)，但是評分較低。筆者考慮，手術(shù)改變了關(guān)節(jié)的活動度，造成評分的分值較少，因此評分高低與滿意度并無相關(guān)性。在他們的隨訪中，評分較底的原因可能與內(nèi)固定方式有關(guān)，背側(cè)接骨板內(nèi)固定的缺點是術(shù)后可能造成皮膚不平整，形成內(nèi)固定物刺激性疼痛，經(jīng)最后的隨訪后，有部分患者取出內(nèi)固定物后癥狀消失。

Fitzgerald[5]經(jīng)過10～17年的隨訪，報道術(shù)后患者滿意率為91%。Raikin等[14]的報道中，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后的滿意率達81.4%。我們的滿意度調(diào)查顯示，所有患者對手術(shù)滿意，滿意率達到100%。由于AOFAS評分中跖趾關(guān)節(jié)活動一項10分不能計分，滿分為90分，最后的評分中，有3 足達到滿分，6 足達75分以上。表明術(shù)后患者第1跖趾關(guān)節(jié)的功能明顯改善。術(shù)后有患者因內(nèi)固定物刺激，需要取出。與交叉螺釘固定相比，接骨板加螺釘內(nèi)固定更牢固，但是缺點是內(nèi)固定物造成皮膚刺激的可能性較大。今后采用更薄的鋼板，術(shù)后積極處理瘢痕，可能會減少術(shù)后皮膚癥狀出現(xiàn)，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)可以明顯解除第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，恢復(fù)前足功能。術(shù)后第1、2跖骨間夾角減小，但是并不一定能使IMA角達到正常的范圍以內(nèi)。術(shù)后IMA有縮小的趨勢，因此不必再行跖骨截骨以糾正IMA角。

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