楊星梅

肥厚型心肌病是多以左室壁非對(duì)稱性肥厚，具有家族遺傳傾向的心肌病，常可發(fā)生快速房性心律失常、室性心律失常、過(guò)緩性心律失常，甚至發(fā)生心源性猝死等嚴(yán)重心臟事件［1］。本研究目的是評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖的特點(diǎn)及部分重要體征，在預(yù)測(cè)肥厚性心肌患者發(fā)生惡性心率失常甚至猝死等嚴(yán)重臨床事件中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年3月到2011年2月在我院經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷的肥厚性心肌患者48例，所有患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診并排除高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等引起的心室繼發(fā)性肥厚，并有動(dòng)態(tài)心電圖檢查報(bào)告，其中男32例，女16例，年齡14～79歲，平均(51±17)歲。

1.2 研究方法 肥厚性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以按與左室后壁厚度之比≥1.3或絕對(duì)厚度≥15 mm，診斷為肥厚型心肌病，按肥厚的部位分為室間隔肥厚為主非梗阻組22例(占46%)，室間隔肥厚為主梗阻組6例(13%)，單純心尖部肥厚4例(8%)，單純游離壁肥厚9例(19%)和彌漫性肥厚7例(15%)，超聲心動(dòng)圖測(cè)量數(shù)據(jù)包括左室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面測(cè)量的厚度、脈沖多普勒測(cè)左室流出道壓力階差、分別有無(wú)左室流出道梗阻，動(dòng)態(tài)心電圖分析采用世紀(jì)今科12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般情況48例患者中心慌17例，胸痛胸悶38例，勞力性呼吸困難11例，心絞痛2例，發(fā)作性暈厥9例，有明確家族史2例。超聲心動(dòng)圖:室間隔肥厚為主非梗阻組22例，室間隔肥厚為主梗阻組6例，單純心尖部肥厚4例，單純游離壁肥厚9例和彌漫性肥厚7例。動(dòng)態(tài)心電圖:心房顫動(dòng)在室間隔肥厚為主非梗阻組6例，室間隔肥厚為主梗阻組5例，單純心尖部肥厚1例，單純游離壁肥厚2例和彌漫性肥厚2例。室速在室間隔肥厚為主非梗阻組12例，室間隔肥厚為主梗阻組6例，彌漫性肥厚1例。心臟雜音在室間隔肥厚為主非梗阻組16例，室間隔肥厚為主梗阻組6例，彌漫性肥厚3例，游離壁肥厚4例，心尖部肥厚2例。通過(guò)表格可以看到室間隔肥厚梗阻組發(fā)生房顫、室速的幾率明顯增加QT間期延長(zhǎng)而且9例患者均有暈厥發(fā)生史，較其他組有明顯差異(P＜0.05)。

表1 48例肥厚型心肌患者資料匯總

室間隔肥厚梗阻組較其他組發(fā)生房顫、室速、暈厥的發(fā)生率明顯增加，QT間期亦延長(zhǎng)(P＜0.05)。

3 討論

肥厚型心肌病患者在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中的表現(xiàn)比較復(fù)雜如房早、房速、心房顫動(dòng)、室早成對(duì)室早、室速、竇房阻滯、房室阻滯，交界性逸搏竇性停搏［2］。而且較其他心臟病更容易出現(xiàn)快速房性心律失常、室性心律失常、過(guò)緩性心律失常，甚至猝死。本文重點(diǎn)探討房性心律失常、室性心律失常、左室流出道壓力階差增高導(dǎo)致的心臟事件的發(fā)生機(jī)制。房性心律失常:肥厚性心肌患者由于心室肌的順應(yīng)性減退和充盈障礙，左室舒張?jiān)缙谒沙诠δ芙档?，左室充盈減少所致，左房容量擴(kuò)大，左房?jī)?chǔ)血、收縮功能增強(qiáng)，由于左房結(jié)構(gòu)上的重構(gòu)，多合并心房電生理的紊亂，易出現(xiàn)房性心律失常，快速房顫在肥厚性心肌患者中發(fā)生率較高，該組＞30%，常增加血栓栓塞、心力衰竭與死亡的危險(xiǎn)性［3］，由于快速心室率加重舒張期心室充盈及排血量減少而導(dǎo)致本病臨床表現(xiàn)惡化。室性心律失常:肥厚性心肌患者出現(xiàn)紊亂無(wú)序的病理性心肌嚴(yán)重?fù)p傷，心肌細(xì)胞正常的電生理活動(dòng)致心肌正常除極復(fù)極失調(diào)，表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)及離散度增加，這些不穩(wěn)定的心電活動(dòng)極易發(fā)生室速、室顫等嚴(yán)重室性心律失常。左室流出道壓力階差增高是由于肥厚性心肌病以室間隔中上部肥厚為主與左室后壁呈非對(duì)稱性肥厚，兩者運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，收縮期室間隔突入左室流出道，與前向運(yùn)動(dòng)靠近室間隔的二尖瓣形成所謂的“SAM”現(xiàn)象，從而出現(xiàn)左室流出道壓力階差增加，導(dǎo)致左室流出道狹窄梗阻，從而進(jìn)入主動(dòng)脈及灌注主動(dòng)脈竇的血流減少，不能滿足機(jī)體特別是心臟和大腦的供血，從而出現(xiàn)暈厥。左室流出道壓力階差的增加與患者發(fā)生暈厥密切相關(guān)(P=0.0001)。

綜上所述，臨床上肥厚型心肌患者發(fā)生暈厥等嚴(yán)重臨床事件的預(yù)測(cè)通過(guò)本組統(tǒng)計(jì)總結(jié)五點(diǎn):①Q(mào)T間期延長(zhǎng)。②心房顫動(dòng)。③短陣室速。④胸骨左緣或心尖部3/6級(jí)以上雜音。⑤左室流出道梗阻。但是由于本組患者樣本數(shù)量所限，超聲心動(dòng)圖及QT間期的測(cè)量可能存在一定的誤差有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

［1］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:333.

［2］王建安，等.肥厚型心肌病的心電圖特征.臨床心電學(xué)雜志，2007，16(4):241-251.

［3］郭繼鴻.心電圖學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:226-227.