蔡 寧 周 玲

1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇南京 210029；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210009

同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動，組成的小集團(tuán)稱為品管圈（quality control cirele，QCC）[1]。這個小集團(tuán)，作為全面品質(zhì)管理的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種QC手法、全員參加，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進(jìn)行維持與改善的活動，并從中增加同仁之間的人際關(guān)系及和諧氣氛，稱為QCC活動。QCC起源于1950年Deming教授的統(tǒng)計(jì)方法課程，以及1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程[2]。QCC的基本步驟，一般而言都遵循PDCA即計(jì)劃、實(shí)施、檢查與效果4 步來進(jìn)行[3]。具體分為十大步驟來進(jìn)行，現(xiàn)從江蘇省腫瘤醫(yī)院門診西藥房不合格處方項(xiàng)次入手，開展QCC活動，經(jīng)過8個月的活動，每周不合格處方項(xiàng)次減少，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果作一總結(jié)。

1 一般資料

1.1 研究對象

以江蘇省腫瘤醫(yī)院門診西藥房藥師（12 名）為研究對象，成立QCC小組，收集2009年9月～2011年11月該院門診西藥房QCC活動前后內(nèi)差和不合格處方登記資料。其中不合格處方以活動前（2010年9月6日～10月8日）20個工作日的處方為對照組，活動后（2010年11月1日～11月28日）20個工作日的處方為實(shí)驗(yàn)組。藥師用自評分的方式為自己解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性等方面打分。根據(jù)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析“品管圈”活動前后的結(jié)果。

1.2 相關(guān)指標(biāo)及其計(jì)算

1.2.1 目標(biāo)值 記錄QCC活動前（對照組）和活動后（實(shí)驗(yàn)組）的不合格處方項(xiàng)次數(shù)/周（日）、活動成長值等。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力。

1.2.2 圈員能力 圈員能力是根據(jù)圈員對品管手法掌握的能力，解決問題的能力，由QCC組員商議共同決定。本圈活動中設(shè)定為40%。

1.2.3 活動成長值 由圈員12 人以自評方式評分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，總分為60分對解決問題的能力、責(zé)任心、溝通能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法進(jìn)行評價(jià)[4]。得出活動成長值=活動后平均值-活動前平均值，通過正負(fù)向來評價(jià)無形成果，正向說明提升，負(fù)向說明下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行全部數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究方法

2.1 主題選定

筆者對日常工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了總結(jié)，然后采用了排序法找出了主題是“降低門診西藥房不合格處方的項(xiàng)次”。不合格處方項(xiàng)次數(shù)：在電子處方中出現(xiàn)的數(shù)量、用法、配伍、品項(xiàng)、重復(fù)開藥及處方前項(xiàng)信息不完整等問題的次數(shù)。衡量指標(biāo)：單位時(shí)間內(nèi)（每周）的不合格處方項(xiàng)次數(shù)。

2.2 擬訂活動計(jì)劃

整個品管圈活動歷時(shí)8個月，每星期活動1次，時(shí)間不限。每次品管圈會議都由大家輪流做主席，會議氛圍輕松和諧。

2.3 現(xiàn)狀分析階段

首先劃出門診西藥房與主題有關(guān)的工作流程圖，再進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

利用不合格處方的項(xiàng)次總匯表收集2010年9月6日～10月8日門診西藥房的不合格處方的項(xiàng)次總匯。不合格處方項(xiàng)次總件數(shù)為1 760 件（4周），平均每周發(fā)生440 件。根據(jù)對照組的檢查表數(shù)據(jù)，確定門診處方在調(diào)配過程中形成電子處方不合格項(xiàng)次數(shù)的常見原因：處方前記、藥名、規(guī)格、劑型、藥品數(shù)量、處方不完整、用法錯誤、用藥不合理性。而最主要的原因是處方前記錯誤、藥名規(guī)格劑型錯誤和數(shù)量錯誤三大類。因此本圈將改善重點(diǎn)定為如何減少電子處方前記錯誤、藥名規(guī)格劑型錯誤及數(shù)量錯誤。見圖1。合格處方總項(xiàng)次數(shù)為1 760 件（四周），周平均不合格處方（440.0±169.6）項(xiàng)次，日平均不合格處方（88.2±35.0）項(xiàng)次。 實(shí)驗(yàn)組（2010年11月1日～12月28日）門診西藥房的不合格處方總項(xiàng)次數(shù)為1 341 件（四周），周平均不合格處方（335.3±128.7）項(xiàng)次，日平均不合格處方（67.0±27.8）項(xiàng)次。實(shí)驗(yàn)組周平均不合格處方項(xiàng)次低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.98，P=0.36>0.05）。實(shí)驗(yàn)組日平均不合格處方項(xiàng)次低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.12，P=0.04<0.05）。

實(shí)驗(yàn)組（2010年11月1日到11月28日）平均每周發(fā)生335.3 件，較對照組下降23.8%，超過了活動前設(shè)置的目標(biāo)值，達(dá)到了比預(yù)期更好的效果。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為66.10%。進(jìn)步率為23.8%。

主要錯誤類型的不合格處方周平均項(xiàng)次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行了t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，QCC活動后，6 種類型的不合格處方周平均項(xiàng)次均較活動前減少，但僅有實(shí)驗(yàn)組“處方不完整”周平均項(xiàng)次顯著低于對照組（P=0.02>0.05），其他差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組不同類型不合格處方周平均項(xiàng)次比較（±s，項(xiàng)次）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組不同類型不合格處方周平均項(xiàng)次比較（±s，項(xiàng)次）

類型t值 P值實(shí)驗(yàn)組總項(xiàng)次 周平均項(xiàng)次對照組總項(xiàng)次周平均項(xiàng)次處方前記藥名規(guī)格劑型藥品數(shù)量處方不完整用法錯誤用藥不合理性766 286 160 34 39 56 191.5±33.3 71.5±21.540.0±12.0 8.5±3.2 9.8±3.4 14.0±4.2 840 400 222 137 81 80 210.0±41.5100.0±18.3 55.5±9.534.3±7.3 20.3±4.6 20.0±5.2 0.99 2.19 1.89 4.36 1.57 1.54 0.392 0.113 0.152 0.021 0.213 0.224

2.4 目標(biāo)設(shè)定

筆者結(jié)合工作的實(shí)際情況，把圈能力設(shè)為40%，目標(biāo)值經(jīng)過計(jì)算為281.6 件。

2.5 解析

為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，首先需要找出造成不合格處方的原因。通過對工作各個環(huán)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)分析。通過要因關(guān)聯(lián)圖的分析，主要原因有：處方中自然項(xiàng)目缺蓋章等錯誤遺漏；處方正文中用法錯誤；人員業(yè)務(wù)不熟悉；沒有不合格處方處理方案；醫(yī)生錄入藥品技能不規(guī)范；對臨床診斷與用藥不符，用藥途徑錯誤、溶媒錯誤；信息系統(tǒng)不完善；任意改變用藥途徑、用量、方案。

2.6 對策擬定與實(shí)施

針對原因，QCC成員通過頭腦風(fēng)暴討論出很多相應(yīng)的對策，最終選定了具體的實(shí)施方案有：與醫(yī)生取得聯(lián)系，做各個醫(yī)生差錯聯(lián)系單；專人與相關(guān)科室聯(lián)系溝通，協(xié)調(diào)處理不合格處方；定期組織本科室人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，彌補(bǔ)藥師的專業(yè)知識不足；幫助提高醫(yī)生電子處方錄入技能；電腦系統(tǒng)引進(jìn)PASS系統(tǒng)；設(shè)立藥物咨詢窗口。

3 效果確認(rèn)與分析

3.1 不合格處方項(xiàng)次比較

對照組（2010年9月6日～10月8日）門診西藥房的不主要錯誤類型的不合格處方項(xiàng)次數(shù)又依照工作日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，QCC活動后，6 種類型的不合格處方日平均項(xiàng)次均較活動前減少，其中，實(shí)驗(yàn)組藥名規(guī)格劑型、藥品數(shù)量、用法錯誤和用藥不合理日平均項(xiàng)次顯著低于對照組（均P<0.05），其他差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。計(jì)劃改善的3項(xiàng)中，有2項(xiàng)（藥名規(guī)格劑型和藥品數(shù)量）效果明顯。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組不同類型不合格處方日平均項(xiàng)次比較（±s，項(xiàng)次）

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組不同類型不合格處方日平均項(xiàng)次比較（±s，項(xiàng)次）

類型t值 P值實(shí)驗(yàn)組總項(xiàng)次日平均項(xiàng)次對照組總項(xiàng)次日平均項(xiàng)次處方前記藥名規(guī)格劑型藥品數(shù)量處方不完整用法錯誤用藥不合理766 286 160 34 39 56 38.30±7.61 14.30±0.73 8.00±2.62 1.85±0.27 1.95±0.90 2.80±0.23 840 400 222 137 81 80 42.30±5.2520.00±4.20 11.05±3.67 8.50±3.20 4.05±0.24 3.95±1.00 0.99 2.19 1.89 4.36 1.57 1.54 0.440 0.020 0.003 6.370 0.006 0.020

3.2 無形成果

在QCC活動前和活動后，采用自填表，由全部圈員（12 人）以自評方式，從7個方面（解決問題的能力、責(zé)任心、溝通能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法）進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果表明，大家通過QCC手法在各個方面都有明顯的提升。其中，品管手法增長最高。見表3。

4 討論

當(dāng)前，醫(yī)療質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的熱點(diǎn)問題。衛(wèi)生部在全國開展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動[5-8]，其目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。由于藥學(xué)服務(wù)觀念的改變，不合格處方已經(jīng)是現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)中重要的一環(huán)。藥學(xué)人員應(yīng)對所提供的藥品可能具有的不良反應(yīng)有比較清晰的了解和掌握，特別是藥品的嚴(yán)重不良反應(yīng)更應(yīng)熟知。善于發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理用藥，并提出改進(jìn)意見；在臨床的藥學(xué)人員應(yīng)能向醫(yī)生提供全面的藥品信息和用藥方案，幫助醫(yī)生正確、合理地使用藥品，同時(shí)，也要求藥學(xué)人員積極深入臨床，開展治療藥物監(jiān)測，開展處方分析。因此，不合格處方的降低對改善藥學(xué)服務(wù)有重要意義[9-11]。

表3 品管圈活動前、后團(tuán)隊(duì)職業(yè)素質(zhì)評分比較（±s，分）

表3 品管圈活動前、后團(tuán)隊(duì)職業(yè)素質(zhì)評分比較（±s，分）

評價(jià)項(xiàng)目活動成長 正/負(fù)向活動前（對照組）總分 平均活動后（實(shí)驗(yàn)組）總分 平均團(tuán)隊(duì)凝聚力責(zé)任心溝通協(xié)調(diào)自信心積極性品管手法解決問題能力26 20 24 26 18 12 20 2.2±0.8 1.7±0.52.0±0.8 2.2±0.8 1.5±0.51.0±0.4 1.7±0.550 54 52 54 50 56 46 4.2±1.6 4.5±1.7 4.3±1.2 4.5±1.7 4.2±1.3 4.7±1.8 3.8±1.3 2.0 2.8 2.3 2.3 2.7 3.7 2.1↑↑↑↑↑↑↑

通過QCC手法，本研究顯示，平均每周不合格處方項(xiàng)次數(shù)從440.0次下降到335.3，下降了23.8%。處方前記和處方不完整沒有出現(xiàn)明顯的降低的原因是：這方面的項(xiàng)次錯誤不會對患者的治療造成嚴(yán)重后果，所以藥師和醫(yī)生都沒有引起足夠的重視，導(dǎo)致了這方面的差錯依舊比較高。

在無形方面，本研究給大家提供了一個展示自我的平臺，提高了溝通、協(xié)調(diào)與組織能力。筆者通過運(yùn)用QCC手法，找出工作各個環(huán)節(jié)的影響因素，在集思廣益，群策群力實(shí)施過程中，責(zé)任心明顯提高。最大限度地發(fā)揮大家的主觀能動性，使得工作有步驟、有計(jì)劃進(jìn)行，提高了工作效率，使得目標(biāo)與工作內(nèi)容一致，而有效的操作形式標(biāo)準(zhǔn)化，使更多的人享受到QCC的魅力。

[1] 林瑞榮.品質(zhì)管理[M].廈門：廈門大學(xué)出版社，2000：146.

[2] 朱泓.品管圈活動在提高門診藥房工作質(zhì)量中的應(yīng)用[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（6）：466.

[3] 武志，梁紅霞.QC小組活動與人才培養(yǎng)[J].中國質(zhì)量，2008，（11）：52.

[4] 劉小林，張麗瑩.采用“品管圈”方法提高門診藥房藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)的探討[J].藥學(xué)與臨床研究，2010，18（4）：395-397.

[5] 王羽.建立和完善國家醫(yī)療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)體系的探討[J].中國醫(yī)院，2005，（9）：1.

[6] 張鈺.利用品管圈降低門診處方不合格率的探討[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（10）：11.

[7] 田波，周莉華，陳佩文.加強(qiáng)住院藥房管理提高藥學(xué)服務(wù)中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)[J].2010，7（5）：149-150.

[8] 熊燕.醫(yī)院藥房管理探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（16）：125.

[9] 鮑仕慧，白少華，王增壽，等.品管圈在門診西藥房工作質(zhì)量管理中的應(yīng)用及體會[J].中國藥房，2012，23（22）：195-196.

[10] 曲華，宋振蘭，宋萍偉，等.全程信息化手術(shù)管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（2）：113-115.

[11] 叢超，劉靖榮，張新芝.手術(shù)器械清洗的質(zhì)量管理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（3）：87-88.