陸眉亞 陸智義

江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院婦科，江蘇無錫 214001

多囊卵巢綜合征（polycy polycystic ovariansyndrome，PCOS）患者不孕的原因主要為持續(xù)無排卵或發(fā)生未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinized unrupturedfollicle syndrome，LUFS），后者的發(fā)病率可高達37.5%[1]。特別在采用西藥促排卵周期中容易出現(xiàn)，為目前較棘手的問題，本研究采用桂枝茯苓膠囊輔助治療此類患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者均來源于2009年8月～2011年5月無錫市中醫(yī)醫(yī)院婦科不孕癥門診，年齡24～35歲，平均29.58歲；病程2～15年，平均5.3年。經(jīng)患者知情同意將其分為治療組

（35例）和對照組（33例）。PCOS患者納入采用鹿特丹會議標準，促排卵方案為：來曲唑+HMG+HCG方案，經(jīng)促排卵后，未破裂卵泡黃素化診斷標準參照文獻[2]：連續(xù)B超監(jiān)測卵泡直徑達到18～24 mm，72 h內(nèi)仍不破裂消失或縮小反而繼續(xù)增大，而基礎(chǔ)體溫出現(xiàn)高溫相 。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組：采用來曲唑+HMG+HCG方案，超聲監(jiān)測卵泡，當最大卵泡直徑達到12 mm時加服桂枝茯苓膠囊（江蘇康緣藥業(yè)）0.93 g，每日3次，至肌內(nèi)注射HCG后5d。溫陽活血促排卵。對照組不加桂枝茯苓膠囊。兩組均治療6個月經(jīng)周期后判定療效。若治療期間妊娠則結(jié)束研究，最后參加統(tǒng)計。

1.2.2 卵泡周圍血流灌注情況 陰道彩色多普勒超聲檢查：于COH治療注射HCG當天檢查。測量≥12 mm卵泡周圍血流的各項頻譜參數(shù)。多普勒血流頻譜記錄血流參數(shù)包括：收縮期峰值流速（peak systolic velocity，S），舒張末期血流速度（end diastolic velocity，D），阻力指數(shù)（resistance index，RI）和S/D，測量3次取平均值。由同一超聲醫(yī)師檢查。

1.2.3 黃體期孕酮（P）和雌二醇（E2）水平的測定 所有患者于超聲監(jiān)測卵泡成熟日后第7 天清晨空腹抽血測定P、E2 值（由無錫市中醫(yī)醫(yī)院中心實驗室，用羅氏公司電化學發(fā)光法測得）。

1.3 療效標準

通過陰道B超監(jiān)測提示排卵成功或妊娠。陰道B超監(jiān)測排卵成功標準：監(jiān)測見成熟卵泡突然消失或明顯縮小，邊緣模糊，其內(nèi)光點稀疏，道格拉斯窩突然出現(xiàn)積液或較前明顯增多。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間用單因素方差分析法比較。P<0.05 提示組間差異有統(tǒng)計學意義。對以下三個項目進行統(tǒng)計學比較：兩組排卵率及妊娠率比較。兩組黃體期P及E2比較。兩組卵泡周圍血流灌注情況的比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組排卵率、妊娠率的比較

治療組排卵率、妊娠率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組排卵率、妊娠率的比較（例）

2.2 兩組黃體期P及E2 及卵泡周圍血流灌注的比較

治療組黃體期E2及P水平高于對照組，（P<0.05），治療組S/D值及RI均下降 。兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示治療組卵泡期卵泡周圍血供增加，黃體期黃體功能提高。見表2。

表2 兩組黃體期P及E2比較及排卵日卵泡周圍血流灌注情況的比較

3 討論

桂枝茯苓膠囊以桂枝茯苓丸為原方，通過劑型改革使藥性更穩(wěn)定，使用更方便。本方出自張仲景《金匱要略》，原方治療婦人宿有癥塊致妊娠漏下不止或胎動不安之證，后世被廣泛運用于各種疾病，凡符合血瘀痰濕之病理特征均可用之。近年有學者運用于PCOS患者，發(fā)現(xiàn)其有增加排卵率及增加妊娠率的作用[3-4]。PCOS患者辨證目前傾向于腎虛血瘀痰濕。從宏觀辨證來看，PCOS患者形體肥胖，糖脂代謝異常者居多，元代朱丹溪提出：“肥盛婦人，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！闭J為痰濕壅盛是導(dǎo)致形體肥胖，月經(jīng)失調(diào)，甚至不孕的重要原因。明代《萬氏婦人科》中論述：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元寶之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無子之病?！边M一步論述了痰瘀互結(jié)所致閉經(jīng)不孕。從微觀辨證來看，PCOS患者卵巢體積增大，包膜增厚，卵巢血運差，卵泡周圍血供不足，排卵障礙等表現(xiàn)為血瘀痰凝于卵巢局部，阻礙卵泡的發(fā)育及卵子的排出，為導(dǎo)致卵泡未破裂黃素化的主要病理基礎(chǔ)。根據(jù)夏桂成教授經(jīng)間期理論[5]，經(jīng)間期是月經(jīng)周期中一個重要的轉(zhuǎn)折點，為陰長至極，重陰必陽的時期，體內(nèi)氤氳狀氣血活動較劇烈的時期，陽氣始生，陽氣鼓動卵泡排出。且此期體內(nèi)的陰液及癸水高漲，若不能順利轉(zhuǎn)化，易產(chǎn)生濕濁瘀血等病理產(chǎn)物，從而導(dǎo)致排卵障礙。此期治療應(yīng)注重溫陽活血，化痰除濕，促進陰陽轉(zhuǎn)化以促其排卵。所以無論從PCOS患者LUFS發(fā)生的病因病機出發(fā)還是從經(jīng)間排卵期的生理特點出發(fā)，桂枝茯苓膠囊的運用均較恰當。方中桂枝味辛甘而性溫，溫陽活血通脈，具有鼓舞腎中陽氣，通暢沖任氣血達到促進陰陽轉(zhuǎn)化、加速排卵的作用，為君藥；桃仁味苦性甘平主瘀血破癥瘕，茯苓甘淡平，善益脾除濕，并能利腰臍間血，兩藥合用，活血祛瘀，利水除濕為臣藥；芍藥味酸苦性寒，善養(yǎng)血活血，兼有解郁柔肝之功，有利于卵泡的排出，丹皮微寒平苦，善化凝血而破宿癥，并能生血涼血，與芍藥共為佐藥，加強本方的活血破癥之功，且活血同時兼有養(yǎng)血、生血之功以防攻伐太過。本文的對照研究也說明桂枝茯苓膠囊有促進排卵增加排卵率的作用，其促排卵作用可能與其增加卵泡局部的血液流通[6]，改善局部內(nèi)分泌環(huán)境有關(guān)。排卵后妊娠率也有所增高，可能與黃體期孕酮及雌激素水平增高有關(guān)。研究表明黃體的功能與卵泡期卵泡周圍及黃體期黃體周圍的血流灌注有關(guān)，血管越豐富，血流阻力越低，黃體功能越好，越有益于妊娠。故桂枝茯苓膠囊的促排卵、增加血流灌注、健黃體作用值得在臨床推廣。

[1] 王海芳，宋學茹.未破卵泡黃素化綜合征的研究進展[J].國外醫(yī)學：計劃生育分冊，2005，24（4）：185-186.

[2] 程涇.實用中西醫(yī)結(jié)合不孕不育診斷學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2000：156.

[3] 石少權(quán)，黃寶珠.桂枝茯苓膠囊改善非肥胖多囊卵巢綜合征患者排卵的療效觀察[J].中國醫(yī)藥，2010，5（12）：1176.

[4] 蔡麗紅.桂枝茯苓膠囊加黃連素臨床治療多囊卵巢綜合征療效觀察[J].河南外科學雜志，2012，18（2）：60

[5] 夏桂成.不孕不育與月經(jīng)周期調(diào)理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：247

[6] 向群，石華.經(jīng)陰道彩色多普勒評價促排卵時卵泡質(zhì)量的研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9 （4）：271.