王新釗，申民強(qiáng)，馬麗娟，孫素平

帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知心理療法治療腹瀉型腸易激綜合征

王新釗，申民強(qiáng)，馬麗娟，孫素平

目的 探討帕樂(lè)西汀聯(lián)合認(rèn)知心理治療對(duì)腹瀉型腸易激綜合征（D-IBS）患者的治療效果。方法 采用自身對(duì)照研究，按羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇68例D-IBS患者，34例給予帕樂(lè)西汀20 mg/d治療，34例聯(lián)合認(rèn)知心理治療，1次/周，療程8周，分別比較治療前后評(píng)定D-IBS癥狀等級(jí)、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）。結(jié)果 67例完成治療，兩組IBS癥狀等級(jí)、HAMD和HAMA評(píng)分均顯著減低于治療前（P＜0.01）；聯(lián)合心理治療組腹痛癥狀在治療1周后即顯著緩解（P＜0.05)，兩組排便次數(shù)、性狀在治療2周后顯著改善（P＜0.05)。各觀察指標(biāo)評(píng)分呈逐周下降趨勢(shì)，總有效率分別為79.9%、94.8%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)。結(jié)論 帕樂(lè)西汀能明顯緩解胃腸道癥狀，改善精神狀態(tài)，聯(lián)合認(rèn)知心理治療則能明顯的提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

腸易激綜合征；HAMA；HAMD；帕樂(lè)西??；認(rèn)知心理治療

腹瀉型腸易激綜合征（D-IBS）患者大多數(shù)伴有焦慮、抑郁癥狀，且生活應(yīng)激事件和心理狀態(tài)異?？梢鸩∏榘l(fā)作或加重[1]。筆者在以往對(duì)腹瀉型腸易激綜合征患者SCL-90量表調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，軀體化、強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、恐怖等因子分明顯高于常模[2]。以上腸外癥狀的普遍存在難以用腸道癥狀解釋，可能也是臨床上單純采用胃腸道藥物治療DIBS失敗的原因之一。近期有研究表明三環(huán)類抗抑郁藥和5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）對(duì)胃腸道感覺(jué)神經(jīng)元有直接作用[3，4]，其治療作用可能并不局限于改善患者的精神狀態(tài)，也許更重要的是對(duì)腸道本身的功能調(diào)節(jié)作用。為此，筆者采用抗抑郁藥帕樂(lè)西汀聯(lián)合認(rèn)知心理治療對(duì)2009-06～2010-06住院D-IBS患者64例進(jìn)行干預(yù)治療，觀察治療后對(duì)DIBS癥狀、生活質(zhì)量的療效，探討精神因素對(duì)D-IBS發(fā)病的影響，以期為臨床治療D-IBS提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 納入D-IBS患者共68例，均符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為帕樂(lè)西汀組34例，男16例，女18例；平均年齡（37.2±10.6）歲；病程（60.9±20.9）個(gè)月。聯(lián)合心理治療組34例，男17例，女17例；平均年齡（35.2±10.6）歲；病程（61.2±23.1）個(gè)月。兩組資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 采用自身對(duì)照臨床試驗(yàn) 治療期間保持原有生活習(xí)慣不變。治療方法：聯(lián)合心理治療組，帕樂(lè)西汀 （中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043）20 mg/d，療程為8周；貝克認(rèn)知心理治療1次/周，共8周。分為四個(gè)治療過(guò)程：①建立求助的動(dòng)機(jī)：要認(rèn)識(shí)適應(yīng)不良的認(rèn)知—情感—行為類型；②適應(yīng)不良性認(rèn)知的矯正：要使患者發(fā)展新的認(rèn)知和行為來(lái)替代適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為；③在處理日常生活問(wèn)題的過(guò)程中培養(yǎng)觀念的競(jìng)爭(zhēng)，用新的認(rèn)知對(duì)抗原有的認(rèn)知；④改變有關(guān)自我的認(rèn)知：于此過(guò)程中，作為新認(rèn)知和訓(xùn)練的結(jié)果，要求患者重新評(píng)價(jià)自我效能以及自我在處理認(rèn)識(shí)和情境中的作用；帕樂(lè)西汀組給予帕樂(lè)西汀20 mg/d和一般支持性治療。治療期禁用抗生素、止瀉劑及其它可能影響胃腸動(dòng)力及感覺(jué)功能的藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①D-IBS癥狀等級(jí)評(píng)分表：包括腹痛時(shí)間、腹痛頻率、排便性狀異常、排便通過(guò)異常、黏液便和排便時(shí)腹脹情況6個(gè)方面，每項(xiàng)計(jì)為0～3分，總分0～18分；具體見(jiàn)表1；②漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分；③漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)分。

表1 癥狀等級(jí)評(píng)分表

1.2.3 觀察方法 受試者于治療開(kāi)始（0周）、治療第l、2、4、8周由專科醫(yī)師進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括臨床檢查、檢查病情日記卡、評(píng)定問(wèn)卷。治療前后進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查。

1.2.4 療效評(píng)定 ①總體癥狀療效評(píng)定：顯效，癥狀消失或癥狀積分減少≥80%；有效，癥狀積分減少≥50%；無(wú)效，癥狀減少<50%；總有效包括顯效和有效；②單項(xiàng)癥狀療效評(píng)定：顯效，該癥狀減輕2分者；有效，該癥狀減輕1分者；無(wú)效，該癥狀無(wú)減輕或加重者。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，顯著性分析采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 D-IBS總體癥狀評(píng)分 兩組D-IBS總體癥狀評(píng)分治療前兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但治療2周末均顯著性下降（P<0.05），并呈逐周下降趨勢(shì)（表2）。 帕樂(lè)西汀組治療 1、2、4、8周治愈率分別為7.8%、19.7%、40.5%、61.3%，有效率分別為31.6%、53.0%、70.3%、79.9%；聯(lián)合心理治療組治療1、2、4、8周治愈率分別為9.1%、22.6%、60.5%、71.3%，有效率分別為41.6%、62.0%、78.2%、94.8%，8周后兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

表2 兩組IBS治療前后總體癥狀評(píng)分（±s）

表2 兩組IBS治療前后總體癥狀評(píng)分（±s）

與帕樂(lè)西汀組相比，*P＜0.05

組別 治療前 1周 2周 4周 8周帕樂(lè)西汀 12.2±3.3 9.3±2.2 7.2±1.9 6.9±2.0 4.9±0.9聯(lián)合心理治療 12.3±2.9 8.3±2.1 6.2±1.2 3.0±0.9 0.9±0.1*

2.2 兩組HAMD和HAMA評(píng)分 D-IBS患者治療開(kāi)始前兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；8周后，聯(lián)合心理治療組HAMD分?jǐn)?shù)由22.0±5.7降到6.4±1.8，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）；HAMA由29.3±5.3降至5.1±1.8，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）；帕樂(lè)西汀組HAMD分?jǐn)?shù)由23.0±4.2降到6.9±1.7，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.01）；HAMA由26.6±5.8降至6.8±1.4，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。治療后兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 藥物不良反應(yīng) 67例完成治療者，治療前后血尿常規(guī)、肝、腎功能、心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。治療過(guò)程中出現(xiàn)口干10例，頭痛3例，視力模糊1例，大便干燥3例。這些癥狀患者均能耐受，且隨治療的持續(xù)而逐漸消失。

3 討 論

D-IBS是一種常見(jiàn)的消化道功能紊亂性疾病，以腹痛或不適及排便頻率和性狀異常為主要特征，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。與健康人群相比，Gomborone等[5]發(fā)現(xiàn)，D-IBS患者伴有嚴(yán)重焦慮、敵對(duì)情緒、憂傷抑郁、多疑睡眠障礙。研究還發(fā)現(xiàn)D-IBS患者對(duì)內(nèi)臟刺激有選擇性關(guān)注的特征，條件性暗示刺激可明顯增加其對(duì)直腸氣囊擴(kuò)張的敏感性，而對(duì)正常人無(wú)明顯影響[6]，D-IBS患者甚至可把來(lái)自腸道的正常刺激信號(hào)視為異常而表現(xiàn)出臨床癥狀。有學(xué)者認(rèn)為D-IBS患者的“內(nèi)臟高敏感性”似乎是由心理因素決定的，而不是生理因素[7]；Keough等[8]研究發(fā)現(xiàn)，D-IBS個(gè)體支持更多的負(fù)性情緒，包括焦慮的精神病理學(xué)，同時(shí)D-IBS癥狀與增強(qiáng)的體感警覺(jué)和避免發(fā)生感覺(jué)的欲望相關(guān)聯(lián)。

大量的臨床試驗(yàn)證明：心理因素在D-IBS發(fā)病中起一定作用，抗抑郁藥物對(duì)D-IBS是有效的，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明心理治療的療效可與藥物相媲美[9]。認(rèn)知治療的重點(diǎn)是幫助患者解決與D-IBS有關(guān)的問(wèn)題，暴露患者潛在的與D-IBS發(fā)病有關(guān)的心理機(jī)制，引導(dǎo)患者放棄錯(cuò)誤認(rèn)知，阻斷對(duì)癥狀意義的表層想象，以合理認(rèn)知替代不合理認(rèn)知，從而達(dá)到調(diào)整情緒和行為的目的。實(shí)質(zhì)上，認(rèn)知治療過(guò)程是在明確治療目標(biāo)和目的的基礎(chǔ)上醫(yī)患雙方積極參與的正確認(rèn)識(shí)概念強(qiáng)化過(guò)程，也是患者應(yīng)對(duì)方式改造過(guò)程。D-IBS持續(xù)反復(fù)的癥狀可能誘發(fā)并加重精神障礙；而多疑、敏感、情緒激動(dòng)、焦慮、抑郁等心理異常，可影響小腸或結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)功能，加重D-IBS癥狀，形成惡性循環(huán)。腦功能顯像技術(shù)證實(shí)，D-IBS患者有腦功能的異常變化[10]。許多神經(jīng)遞質(zhì)既存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，又存在于胃腸道，不僅使腸的運(yùn)動(dòng)功能與內(nèi)臟敏感性聯(lián)系起來(lái)，而且使得腸與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)。帕羅西汀是高選擇性5-HT再攝取抑制劑，通過(guò)阻斷5-HT在突觸的攝取，提高5-HT的含量，調(diào)節(jié)中樞感覺(jué)傳導(dǎo)通路等機(jī)制而達(dá)到治療抑郁作用。本文結(jié)果顯示帕樂(lè)西汀可改善焦慮抑郁癥狀，結(jié)合認(rèn)知心理治療不僅有效地緩解D-IBS胃腸道癥狀，而且提高生活質(zhì)量，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。精神系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)通過(guò)腦腸相互聯(lián)系，可能通過(guò)腦-腸互動(dòng)聯(lián)系，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，降低內(nèi)臟敏感性，改善腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕伴發(fā)的焦慮抑郁；提高認(rèn)知，改善負(fù)性情緒和行為，有助于軀體癥狀的好轉(zhuǎn)，從而起治療作用。

總之，對(duì)D-IBS患者應(yīng)重視心理衛(wèi)生狀況。帕樂(lè)西汀明顯改善精神癥狀，認(rèn)知心理治療能改善不良的認(rèn)知，提高療效減少?gòu)?fù)發(fā)，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步深人探討。

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[2011-07-19收稿，2011-08-20修回]

[本文編輯：李 青]

Paroxetine combined with cognitive psychotherapy in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome

WANG Xin-zhao,SHEN Min-qiang,MA Li-juan,et al.Department of Digestion,the 152nd Hospital of PLA,Pingdingshan,Henan 467000,China

ObjectiveTo investigate efficacy of paroxetine and cognitive psychotherapy in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (D-IBS).MethodsIn a self-controlled trial,68 patients with DIBS symptoms according to the RomeⅢ criteria，34 of them were treated with paroxetine 20mg 1time/d alone，the others were treated paroxetine 20mg 1time/d and cognitive psychotherapy 1time/week,for 8 weeks.The efficacy was measured by using D-IBS gastrointestinal symptoms,Hamilton Depression Scale(HAMD)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA).ResultsAmong 68 cases 67 completed therapy.The scores of overall IBS symptoms,HAMA and HAMD were significantly lower compare with pretherapy（P＜0.01）.Abdominal pain in the association psychotherapy group was more obviously relieved later one week after treatment(P<0.05).The Bristol stool consistency,defecation frequency were relieved significantly after two weeks(P<0.05).Along with extending time of therapy,the reduction of score gradually decreased,and total response rate was 79.9%and 94.8%respectively(P<0.05).Conclusion Paroxetine can relieve both gastrointestinal and psychological symptoms;the combination with cognitive psychotherapy can improve therapeutic effect,reduce recurrence.

Irritable bowel syndrome;HAMA;HAMD Paroxetine;Cognitive psychotherapy

book=673,ebook=15

R395.5:R574

A

467000河南平頂山，152醫(yī)院消化內(nèi)科（王新釗，申民強(qiáng)，馬麗娟，孫素平）