文科 王曉鵬 金淳民 甄曙光

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215009）

不同荷包高度對(duì)PPH術(shù)前后肛管直腸壓力及療效的影響

文科 王曉鵬 金淳民 甄曙光

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215009）

目的探討痔PPH術(shù)中，不同荷包高度的選擇對(duì)手術(shù)前后肛管直腸壓力及療效的影響。方法 選擇混合痔住院手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為3組，每組各20例，3組均采用PPH術(shù)，手術(shù)操作中采用不同荷包高度。分別對(duì)3組患者術(shù)中切除黏膜寬度、手術(shù)前后肛管直腸壓力、術(shù)后并發(fā)癥及療效等指標(biāo)進(jìn)行臨床觀察統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 3組患者的近期臨床療效、術(shù)中切除黏膜寬度、肛管靜息壓、術(shù)后疼痛及急便感的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PPH術(shù)中荷包高度選擇在齒線上2～3cm，為適合國(guó)人的最佳PPH術(shù)選擇荷包高度。肛管直腸測(cè)壓為評(píng)定肛腸手術(shù)前后的肛管直腸動(dòng)態(tài)功能提供科學(xué)客觀的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肛管直腸功能的鑒定有重要的指導(dǎo)意義，并可用于指導(dǎo)臨床改進(jìn)手術(shù)方式。

PPH術(shù)；荷包高度；肛管直腸壓力

隨著對(duì)痔發(fā)病理論的不斷發(fā)展，肛墊［1］的重要性逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)識(shí)，而基于肛墊理論的PPH術(shù)［2］更是成為了現(xiàn)在治療痔的主流。但目前對(duì)于PPH術(shù)操作的具體細(xì)節(jié)卻大多憑借經(jīng)驗(yàn)，較為主觀，缺乏客觀的科學(xué)研究數(shù)據(jù)的支持，因此我們將不同荷包高度對(duì)PPH術(shù)前后肛管直腸壓力及療效進(jìn)行了臨床對(duì)比觀察，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我科2009年10月至2010年6月收治的以內(nèi)痔為主的Ⅲ度、Ⅳ度混合痔患者60例。按手術(shù)時(shí)間順序先后隨機(jī)分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組各20例。其中Ⅰ組術(shù)中荷包高度選擇在齒線上2cm以內(nèi)，Ⅱ組術(shù)中荷包高度選擇在齒線上2～3cm，Ⅲ組術(shù)中荷包高度選擇在齒線上3cm以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者［3］；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的全身性疾病、嚴(yán)重的結(jié)直腸炎、婦女月經(jīng)期、妊娠期、肛周皮膚病等其它肛腸疾病。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前日晚灌腸，術(shù)晨禁食。

1.2.2 術(shù)中操作 采用椎管內(nèi)麻醉，取右側(cè)或左側(cè)臥位。0.25%碘伏棉球消毒術(shù)野，鋪巾單，0.25%碘伏棉球消毒肛管和直腸下段黏膜。行肛門指診明確有無其他陽性疾病，如腫瘤、直腸息肉等；查清痔核部位、數(shù)目、大小及肛管內(nèi)外病變關(guān)系。擴(kuò)肛后使用痔上黏膜環(huán)切吻合器，固定透明擴(kuò)肛器后，于齒線上相應(yīng)治療組對(duì)應(yīng)荷包高度作荷包縫合，起始點(diǎn)對(duì)側(cè)留置牽拉線，將吻合器頭部旋松至最大限度后，置于荷包線以上，收緊荷包線打結(jié)，將荷包線及牽拉線分別于吻合器側(cè)孔引出，邊牽拉荷包線及牽拉線，邊旋緊吻合器，至標(biāo)志線進(jìn)入擊發(fā)窗口后1／3區(qū)域后擊發(fā)吻合器，保持閉緊狀態(tài)30s，旋松吻合器1／2周，退出吻合器，檢查吻合口是否有出血，切除黏膜環(huán)是否完整。吻合口有活動(dòng)性出血處，以3－0可吸收線“8”字縫扎止血。置入直腸黏膜保護(hù)栓劑（復(fù)方角菜酸酯栓），肛塞凡士林紗布，外無菌紗布加壓包扎。1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后合理選擇抗生素，以預(yù)防或控制感染，一般以二代頭孢類為主；術(shù)后當(dāng)天臥床休息，減少活動(dòng)，控制排便24h。無需控制飲食，鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果等粗纖維食品，保持大便通暢，每日1次；換藥時(shí)用碘伏棉球消毒清理傷口，肛緣切口留置碘伏紗布條，以保護(hù)傷口。囑患者便后肛塞太寧栓1枚。

1.3 觀察指標(biāo) 分別從患者年齡、性別、手術(shù)方式及直腸肛門反射、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸順應(yīng)性及術(shù)后療效并發(fā)癥等各方面進(jìn)行比較。儀器采用合肥奧源科技發(fā)展有限公司研制的ZGJ－D3型智能雙導(dǎo)肛腸測(cè)壓儀。

2 結(jié) 果

3組患者手術(shù)經(jīng)過均順利，無麻醉意外，無原發(fā)性及繼發(fā)性大出血。術(shù)中切除黏膜寬度、手術(shù)療效、術(shù)后疼痛、急便感3組存在顯著差異。手術(shù)療效根據(jù)術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況、手術(shù)前后肛管測(cè)壓，肛管靜息壓的變化及肛管靜息壓最大值上移的距離來評(píng)估。比較資料分別見表1、表2、表3、表4。

表1 3組術(shù)后療效指標(biāo)觀察比較（n）

表2 3組術(shù)前后肛管直腸壓力指標(biāo)觀察比較（±s）

表2 3組術(shù)前后肛管直腸壓力指標(biāo)觀察比較（±s）

注：Ⅰ組與Ⅱ組比較，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，P＞0.05；Ⅱ組與Ⅲ組比較，P＜0.05

組別 肛管最大收縮壓（kPa） 肛管靜息壓（kPa） 術(shù)前后肛管靜息壓最大值上移距離（cm）Ⅰ組（n＝20） 術(shù)前18.94±5.44 16.19±6.02 2.53±0.37術(shù)后 21.14±5.72 13.90±5.16 P值 ＞0.05 ＜0.05Ⅱ組（n＝20） 術(shù)前 21.08±7.10 18.62±6.87 3.39±0.53術(shù)后 21.22±4.74 14.91±5.86 P值 ＞0.05 ＜0.05Ⅲ組（n＝20） 術(shù)前 22.14±5.13 17.42±5.37 2.87±0.27術(shù)后 20.53±4.94 15.91±3.72 P值 ＞0.05 ＞0.05

表3 3組術(shù)中切除黏膜寬度的比較（cm）

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥觀察比較（n）

3 討 論

PPH術(shù)中荷包縫合技術(shù)是手術(shù)操作的核心，關(guān)系到痔上黏膜切除的寬度、深度、完整性和對(duì)痔體的懸吊、固定、斷流等作用，與手術(shù)成敗密切相關(guān)［4］。荷包的處理具體體現(xiàn)在荷包縫線的選擇、荷包縫合的高度、深度、進(jìn)針次數(shù)，以及單、雙荷包的選擇等諸多環(huán)節(jié)。其中荷包縫線的選擇、荷包縫合的深度、進(jìn)針次數(shù)，以及單、雙荷包的選擇上都有了相對(duì)普遍的共識(shí)［5］。而荷包縫合的高度直接關(guān)系到痔核的懸吊、固定和痔體的減積作用，也與術(shù)后肛門疼痛、急便感的發(fā)生有關(guān)，對(duì)痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)后療效有著至關(guān)重要的影響。

關(guān)于荷包縫合的高度，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的結(jié)果差異較大，國(guó)外有學(xué)者報(bào)道應(yīng)縫在齒線上4～6 cm［6］。國(guó)內(nèi)學(xué)者多報(bào)道在齒線上2.5～4cm［7、8］。我們通過PPH術(shù)中選擇不同荷包高度進(jìn)行對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)荷包縫合的位置越低，對(duì)肛墊向上牽引的力量越大，痔塊回縮的效果越明顯，但縫合較低，有以下幾點(diǎn)不利之處：①過低容易損傷到肛墊。這與PPH術(shù)是為保護(hù)肛墊而設(shè)計(jì)的初衷不符，對(duì)肛門的精細(xì)控便功能可能造成不良影響［9］。②如果損傷到齒線或肛管上皮，引起術(shù)后持續(xù)的肛門墜脹疼痛及肛管感覺功能下降、急便感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感覺性大便失禁。相反，荷包縫合的位置過高，一方面對(duì)肛墊保護(hù)較好，對(duì)精細(xì)控便功能無影響，另一方面由于對(duì)齒狀線周圍神經(jīng)刺激較小，術(shù)后并發(fā)癥少，墜脹感、肛門直腸狹窄的發(fā)生率也較低。但由于其對(duì)肛墊的懸吊、減積作用不明顯，肛墊不能完全回復(fù)至正常的解剖位置，對(duì)于痔脫垂癥狀的改善相對(duì)較差。

肛管靜息壓增高可影響痔靜脈叢血液回流，從而改變痔核大小和出血癥狀［10］。在肛管靜息壓的構(gòu)成中，肛門內(nèi)外括約肌所形成的壓力約占80%～85%，而肛墊的壓力約占15%～20%［11］。Sun等發(fā)現(xiàn)未脫出性痔的肛管最小基礎(chǔ)壓以及最大用力排便壓，均明顯高于正常人，也高于脫出性痔，并證實(shí)高肛管靜息壓與內(nèi)、外括約肌活動(dòng)無關(guān)，而是肛墊內(nèi)血管壓增大所致［12］。

本研究中壓力測(cè)試表現(xiàn)為直腸靜息壓、肛管最大收縮壓手術(shù)前后無明顯差異。肛管靜息壓比較3組中，術(shù)前后肛管靜息壓下降Ⅰ組、Ⅱ組較Ⅲ組下降明顯（P＜0.05），說明較低的荷包縫合位置對(duì)于痔體的減積效果較較高位置效果明顯，對(duì)于切除黏膜寬度觀察，Ⅲ組、Ⅱ組較Ⅰ組切除黏膜寬，但對(duì)術(shù)前后肛管靜息壓最大值上移距離比較中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組較Ⅰ組、Ⅲ組上移距離明顯，說明Ⅲ組切除的較寬黏膜更多的是切至荷包上方的直腸黏膜，而非荷包下方與痔區(qū)之間的黏膜，因此Ⅱ組相比較Ⅰ組、Ⅲ組對(duì)于肛墊有更好的懸吊效果。

因此我們通過對(duì)于術(shù)中切除黏膜寬度，術(shù)前術(shù)后肛門直腸壓力的變化，發(fā)現(xiàn)荷包線控制在齒線上2～3cm位置，在PPH術(shù)中是切除的黏膜寬度和對(duì)痔體的減積效果的最大平衡點(diǎn)，既能最大限度地保護(hù)好肛墊和肛管上皮，又能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也能保證治療效果。因此根據(jù)我們研究表明PPH術(shù)中荷包高度選擇在齒線上2～3cm，為適合國(guó)人的最佳PPH術(shù)選擇荷包高度。而肛管直腸測(cè)壓為評(píng)定肛腸手術(shù)前后的肛管直腸動(dòng)態(tài)功能提供科學(xué)客觀的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肛管直腸功能的鑒定有重要的指導(dǎo)意義，并可用于指導(dǎo)臨床改進(jìn)手術(shù)方式。

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Clinical observation the impact of measure of pressure of anus and clinical efficacy before and after the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids in the different pursestring height

Wen Ke，Wang Xiaopeng，Jin Chunmin，et al.（The Chinese Medicine Hospital in Suzhou City Colorectal Surgery suzhouJiangsu 215009）

ObjectiveThis study is to extrapolate the different pursestring height during performing the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids（PPH），and to access the impact of measure of pressure of anus and Clinical efficacy.MethodsSixty samples are divided into three groups（n＝20）randomly.The three groups adopt the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids but each group adopts the different pursestring height.Observing and analyzing the clinical curative effect，the mucosal width，pressure of anus（before and after），postoperative complications.ResultsThree groups have significant difference in the clinical curative effect，the mucosal width，before and after operation anal resting pressure and treatment，postoperative complications（P＜0.05）.ConclusionAccording to our study，pursestring height in the 2～3cm above the dentate line in the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids is the most suitable height for our Chinese，hemorrhoid anastomosis purse height selection.Anorectal manometry to evaluate the measure of pressure of anus before and after anorectal operation provide scientific and objective standard，and can be used to guide the clinical operation improvement.

The Procedure for Prolapse and Hemorrhoids；The pursestring height；Measure of pressure of anus

R657.1

A

1009－8771（2012）03－0156－04

2012－04－09］