吳揭 陳繼貴

（1松滋市中醫(yī)院肛腸科 湖北松滋 434200；2武漢市第八醫(yī)院肛腸外科 湖北武漢 430010）

基層醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的臨床體會(huì)

吳揭1陳繼貴2

（1松滋市中醫(yī)院肛腸科 湖北松滋 434200；2武漢市第八醫(yī)院肛腸外科 湖北武漢 430010）

目的探討基層醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的特點(diǎn)與注意事項(xiàng)。方法 回顧性分析2009年1月至2011年12月我們對(duì)結(jié)直腸黏膜可疑病灶行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的17例患者的臨床資料。結(jié)果 結(jié)直腸黏膜可疑病灶的17例患者均行的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，取材完整；病理檢查均為早期結(jié)直腸癌，切緣無(wú)癌浸潤(rùn)；創(chuàng)面出血少。結(jié)論 在基層醫(yī)院對(duì)結(jié)直腸黏膜可疑病灶行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是能夠一次性完成診斷與治療的，具有費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單的應(yīng)用價(jià)值。

甘油果糖；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；早期結(jié)直腸癌

結(jié)腸鏡下對(duì)結(jié)直腸黏膜可疑病灶取活體檢查作為最為直觀的檢查方法早以應(yīng)用，但由于肉眼下分辨困難、取材的位置不確定等因素，仍有漏診的情況。近年，窄帶成像（NBI）、放大內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，漏診有所改善。但由于其設(shè)備、人員技術(shù)及診療費(fèi)用等因素的限制，很難在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。2009年1月至2011年12月我們對(duì)結(jié)直腸黏膜可疑病灶行靛胭脂染色甘油果糖黏膜下注射的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，一次性的完成診斷與治療，避免了漏診，降低了費(fèi)用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例患者中男11例，女6例，年齡37～69歲?？梢刹≡钗恢茫荷Y(jié)腸3例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸8例；結(jié)腸鏡下形態(tài)分型：息肉隆起型14例（Ip型2例，Is型12例），表淺型3例（IIa型2例，Ib型1例）。

1.2 儀器與試劑 Fujinon WC－88WM電子結(jié)腸鏡，德威 ACC－100 高頻電刀，福萊克斯NOE342214－C圈套器，福萊克斯ET2522－C4注射針，0.3%靛胭脂（靛胭脂3g加入1000mL蒸餾水溶解），甘油果糖氯化鈉（四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)公司），0.1%腎上腺素注射液。

1.3 操作步驟與方法 循腔進(jìn)鏡查找可疑區(qū)域，經(jīng)活檢孔對(duì)可疑區(qū)域以0.3%靛胭脂進(jìn)行噴灑，以確定有無(wú)病灶及病灶范圍，在病灶邊緣分點(diǎn)燒灼作為標(biāo)記；用注射針在標(biāo)記處分點(diǎn)注射甘油果糖氯化鈉與腎上腺素混合溶液至病灶隆起抬高；根據(jù)病灶大小選擇合適的圈套器，以圈套器將隆起病灶納入圈中，圈套范圍以點(diǎn)狀燒灼標(biāo)記為參照，收緊圈套器，先電凝至黏膜蒼白后再緩慢電切病灶；收集切除病灶送檢，再次以0.3%靛胭脂噴灑，檢查處理殘留病灶后，徹底止血。

1.4 術(shù)后標(biāo)本處理 標(biāo)本用大頭針固定于軟木板上，觀察切除病灶是否完整及浸潤(rùn)深度，拍照存檔后送病理檢查。

1.5 術(shù)后觀察 術(shù)后留院觀察5～7d，禁食24h，補(bǔ)液2500～3000mL及抗生素；24h后進(jìn)全流質(zhì)飲食，連續(xù)3d，嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛、便血等情況。糞便隱血陰性方可出院。

1.6 結(jié)果 病理檢查回報(bào)：管狀腺癌15例，黏液腺癌2例；中分化14例，低分化3例。3例低分化癌患者行常規(guī)根治手術(shù)，好轉(zhuǎn)出院；14例中分化癌且切緣無(wú)癌浸潤(rùn)者患者均在術(shù)后5～7d治愈出院。

2 討 論

目前我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)，而結(jié)直腸癌是消化器官中最可預(yù)防的腫瘤，也是全身各系統(tǒng)中最可預(yù)防的腫瘤之一［1］。臨床資料表明，I期結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率達(dá)到90%以上，Ⅱ期者約70%，Ⅲ期者約為40%，Ⅳ期僅為10%。由此可見(jiàn)結(jié)直腸癌的治療效果及轉(zhuǎn)歸很大程度上取決于發(fā)現(xiàn)、診斷、治療的時(shí)間段。因此，臨床醫(yī)生及學(xué)者對(duì)“三早”日益重視，并做了大量的研究，尤其是早期結(jié)直腸癌的篩檢。一般采取的方法是貫續(xù)隱血檢查加結(jié)腸鏡檢，一些學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸鏡檢查不適合作為大規(guī)模人群的一種普查方法，可作為高危人群普查的一種選擇性手段［2］。如果將染色內(nèi)鏡在早期結(jié)直腸癌的結(jié)腸鏡篩查中作為常規(guī)手段，應(yīng)該可以大大提高檢出率。早期結(jié)直腸癌雖然在腸黏膜上會(huì)發(fā)生變化，但有的變化很小，很難在普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)或分辨，靛胭脂利用對(duì)比原理，在表面光滑的正常黏膜上不能著色，而沉積在發(fā)生黏膜改變的皺襞溝紋之間，形成鮮明對(duì)比并顯示出黏膜的細(xì)微凹凸變化及其立體結(jié)構(gòu)，而且不被吸收，也不和黏液結(jié)合，是一種無(wú)毒染料，使用安全。術(shù)后再次噴灑靛胭脂可檢查有無(wú)殘存病灶，提高手術(shù)的徹底性。

單純使用染色內(nèi)鏡在很大程度上可提高早期結(jié)直腸癌的診斷率，但常規(guī)活檢因取材部位及深度等原因，還是存在一定的漏診率［3］。在染色的基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），可切除包括黏膜層及黏膜下層的整個(gè)病灶，可大大減少漏診率。采用這種方法其本意是發(fā)現(xiàn)病灶切除后行病檢的一種診斷手段，而在實(shí)際操作中，對(duì)于病變局限于黏膜層及輕度浸潤(rùn)黏膜下層的低度惡性的早期結(jié)腸癌，且切緣無(wú)癌浸潤(rùn)者可視為治療過(guò)程的完成。

行病灶基底部注射，一則是為了抬高病灶，使其與肌層相分離，便于徹底切除及減少出血，更重要的是行“非提起征”的檢查：若注射后病灶不能隆起抬高，則說(shuō)明腫瘤浸潤(rùn)深度已超過(guò)黏膜下層，到達(dá)固有肌層，取活檢確診后，一般需行開(kāi)腹或腔鏡手術(shù)。EMR術(shù)中減少出血、穿孔等并發(fā)癥的最好方法是使病灶黏膜層充分的抬起［4］，目前臨床一般采用生理鹽水作為注射液，因其為等滲溶液，注射后很快向周?chē)M織彌散，使本已抬高的病灶在短時(shí)間內(nèi)下降到原先的位置，增加了手術(shù)中圈套的難度且不易切除徹底。本文采用甘油果糖與腎上腺素的混合溶液作為注射液，因其為大分子高滲溶液，不易彌散，注射后病灶位置固定，便于操作及徹底切除。

17例患者中經(jīng)術(shù)后標(biāo)本病檢有3例低分化癌，行開(kāi)腹根治手術(shù)。結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率與組織學(xué)密切相關(guān)，研究證明：同樣的PT分期，低度惡性組病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于高度惡性組，以浸潤(rùn)至黏膜下層（PT1）為例，低度惡性組僅為2.9%，而高度惡性組則達(dá)到16.9%［5］。所以，術(shù)后病檢尤為重要，如發(fā)現(xiàn)以下情況者，一般考慮轉(zhuǎn)行開(kāi)腹或腔鏡下根治手術(shù)：低分化癌；標(biāo)本切緣癌浸潤(rùn)；標(biāo)本淋巴管或血管有癌栓者。

近年來(lái)，由于窄帶成像（NBI）、放大內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）等技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用，提高了早期結(jié)直腸癌的診斷治療水平，但由于其設(shè)備、人員技術(shù)及診療費(fèi)用等因素的限制，很難在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。本文對(duì)結(jié)直腸黏膜可疑病灶采用內(nèi)鏡下染色觀察，并進(jìn)行“非提起征”檢查后行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，相較而言，對(duì)設(shè)備、人員技術(shù)等要求相對(duì)較低，且安全性高，療效可靠，診斷治療費(fèi)用低。具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］Rosen L，Abel ME，Gordon PH et al.The Ameriacan Society of Colon and Rectal Surgeons Standards Task Force.Practice parameters for the detection of colorectal neoplasms－supporting documentation［J］.Dis Colon Rectum，1992，35：391－394.

［2］scholefield JH.ABC of colorectal cancer.screening［J］.BMJ，2000，321：1004－1006.

［3］ 葉國(guó)良，盛紅，吳文玉，等.經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)診治消化道隆起性病變的價(jià)值［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8：91－92.

［4］Yamasaki M，Kume K，Yoshikawa I，et al.A novel method of endoscopic submucosal dissection with blunt abrasion by submucosal injection of sodium carboxymethylcellulose：an animal preliminary study［J］.Gas－trointest Endosc，2006，64：958－965.

［5］Hermank P.In：Bleiberg H，et al.Coloectal cancer－A clinical guide to therapy［M］.London：Martin Dunitz，2002：55.

Clinical analysis of endoscopic mucosal resection at the grassnots leuel hospital

Wu Jie，The Dept.of Coloproctology，Songzi Municipal Hospital of TCM，Songzi，Hubei 434200；2.Chen jigui，Department of Anus＆colon surgery，The Eingth Hosptial of Wuhan，Wuhan，Hubei 430010

ObjectiveTo discuss the value of indigo carmine staining of colonic mucosa combination submucosal injection of glycerin fructose in endoscopic mucosal resection.MethodsThe clinical data of the 17 patients with suspicious lesions of the colon mucosa who has underwented indigo carmine staining combination submucosal injection of glycerin fructose of colonic mucosa in endoscopic mucosal resection from January 2009to December2011in our department was analyzed retrospectively.ResultsIndigo carmine staining of colonic mucosa combination submucosal injection of glycerin fructose in endoscopic mucosal resection was completed in all the 17cases.The tissues were earned integrity.Early colorectal cancer was proved by pathological examination.It is negative margins and less bleeding.ConclusionFor suspicious lesions of colonic mucosa，indigo carmine staining of colonic mucosa combination submucosal injection of glycerin fructose in endoscopic mucosal resection can complete diagnosis and treatment in one time.It is suitable for promotion at the grassroots level hospitals.

Glycerin fructose；Endoscopic mucosal resection（EMR）；Early colorectal cancer

R735.3

A

1009－8771（2012）03－0173－03

2012－02－18］