李靜湖 杜 芬 喬友林 張 杰 馬 勇

（1 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716；2 北京博睿同信醫(yī)藥咨詢有限公司 北京 100022；3 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 北京 100021）

1 背景

原發(fā)性肝癌 (Primary Liver Cancer, PLC) 是威脅人類健康的主要疾病之一，它是一種與生理、心理、社會(huì)因素密切相關(guān)的疾病。而PLC 中的90%以上為肝細(xì)胞癌 (Hepatocellular Carcinoma,HCC)。資料顯示，中國(guó)的HCC 新發(fā)患者及死亡病例占全球總數(shù)的一半以上，且為中國(guó)的第三大最常見(jiàn)癌癥及第二大致死癌癥。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》（后簡(jiǎn)稱為“2011 版指南”），我國(guó)當(dāng)前治療HCC 的方法依據(jù)肝癌的分類及分期包括：外科治療（肝切除和肝移植）、局部治療（局部消融治療和肝動(dòng)脈介入治療，常用的有射頻消融和肝動(dòng)脈栓塞化療）、放射治療、系統(tǒng)治療（系統(tǒng)化療、分子靶向藥物治療、中藥治療和其他治療），本研究中將這些治療方式歸為積極治療，保守治療歸為姑息治療。姑息治療的主要目的是控制患者的疼痛及臨床癥狀，及為患者提供營(yíng)養(yǎng)來(lái)延長(zhǎng)壽命。然而，國(guó)內(nèi)當(dāng)前的HCC 臨床治療模式的研究較少，采用全國(guó)性的實(shí)際花費(fèi)數(shù)據(jù)對(duì)HCC 患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的研究也較少。本研究采用全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（Basic Health Insurance，BHI）參保住院數(shù)據(jù)，對(duì)HCC 住院患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行深入分析，目的為 ：（1）總結(jié)中國(guó)城 鎮(zhèn)BHI 的HCC 患者在住院期間的治療方式及醫(yī)療費(fèi)用概況。（2）描述中國(guó)臨床上各種系統(tǒng)治療方式在HCC 患者中的利用情況。（3）探析HCC 患者在2008-2010年的醫(yī)療費(fèi)用。

2 數(shù)據(jù)及方法

2.1 研究對(duì)象

中國(guó)城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)2008—2010年中被診斷為HCC（診斷依據(jù)疾病國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10，選擇代碼為C22.0 的肝細(xì)胞癌和代碼為C22.9 的未特指的肝惡性腫瘤）的患者，年齡在18歲以上且基于患者人次進(jìn)行抽樣。

2.2 數(shù)據(jù)收集

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)（Chinese Health Insurance Research Association，CHIRA）收集的數(shù)據(jù)來(lái)自于幾十個(gè)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，樣本城市情況見(jiàn)表1。住院人次的抽樣率分別為：一線城市2%，二線城市5%，三線城市10%。數(shù)據(jù)庫(kù)包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、保險(xiǎn)類型、醫(yī)院類型和級(jí)別、診斷、治療和各種醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 數(shù)據(jù)分析

本研究對(duì)分類變量主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析（如：治療方式和系統(tǒng)治療），采用的指標(biāo)有頻次、百分比。對(duì)連續(xù)性數(shù)值變量（如：住院天數(shù)和費(fèi)用）主要采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位差及置信區(qū)間在醫(yī)院類型和級(jí)別、城市級(jí)別、地理位置和其他分組上進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于趨勢(shì)分析也采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

本研究中，我們將患者的醫(yī)療費(fèi)用分為診斷費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。根據(jù)患者治療所用的設(shè)備、藥品、手術(shù)方式對(duì)治療方式進(jìn)行歸類。所采用的統(tǒng)計(jì)軟件為Stata v12 及Excel。

表1 各級(jí)城市的城市數(shù)目抽樣率

3 結(jié)果

3.1 肝細(xì)胞癌患者的屬性特征

患者人次的性別、年齡、保險(xiǎn)類別、城市級(jí)別、所在區(qū)域、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型等屬性詳見(jiàn)表2。男性患者占總住院人次的78%，高于女性患者的22%。大多數(shù)樣本患者人次年齡分布在40—79（88%）歲，年輕患者（年齡低于40歲）較少(6.5%)。

從區(qū)域維度來(lái)看，我國(guó)東部地區(qū)患者人次最多，這些患者占總住院人次的67%。一線城市的患者人次占68%，三線城市僅占5%。

HCC 患者傾向于在大醫(yī)院進(jìn)行治療，其中69.0%的人次在三級(jí)醫(yī)院治療；26.1%的人次在二級(jí)醫(yī)院；82.7%的人次在綜合醫(yī)院，專科醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、肝膽專科醫(yī)院）占了不到10%。

3.2 肝細(xì)胞癌的治療方式

3.2.1 治療方式總體分布

肝細(xì)胞癌患者人次的治療方式見(jiàn)表3。其中，樣本中79%的患者人次都采取了積極的治療方式。在積極治療手段中，系統(tǒng)治療占比最大，包括化療、中藥治療、分子靶向藥物治療及其他治療。局部治療（包括肝動(dòng)脈介入治療和局部消融治療）在患者住院期間也常被采用。而外科治療（肝切除及肝移植）及放射治療采用的較少。

表2 HCC樣本患者的住院人次分布（N=2765）

3.2.2 聯(lián)合治療的總體情況

HCC 的9種積極治療方式（見(jiàn)表3）的聯(lián)用情況詳見(jiàn)表4。結(jié)果顯示：（1）采用單一治療方式的患者人次不足總?cè)舜蔚囊话?。?）在聯(lián)合治療中，同時(shí)采用兩種治療方式的患者人次較多，占到了三分之一以上（36.9%）。

3.3 住院費(fèi)用及天數(shù)

對(duì)樣本的次均住院費(fèi)用、基金支付費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、患者自費(fèi)費(fèi)用、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等費(fèi)用及住院天數(shù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)。因此對(duì)各種費(fèi)用及住院天數(shù)均以中位數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、四分位差及95%置信區(qū)間表示，但由于一般對(duì)費(fèi)用都采用均值表達(dá)，所以本研究主要報(bào)告均值。

3.3.1 次均住院費(fèi)用

HCC 患者的次均住院費(fèi)用的結(jié)果見(jiàn)表5。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：2008—2010年，HCC 患者的次均住院費(fèi)用逐年增加，2009年增長(zhǎng)33.3%，2010年增長(zhǎng)22.7%。

3.3.2 次均住院費(fèi)用的基金支付情況

患者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，在實(shí)際診療過(guò)程中，部分費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц叮糠钟蓚€(gè)人支付。對(duì)基金及個(gè)人支付的費(fèi)用進(jìn)行分析的結(jié)果（以均值表述）詳見(jiàn)表6。結(jié)果顯示無(wú)論哪一年，基金支付的比例都是最高，占到了一半以上。但在2010年，次均住院費(fèi)用中的基金支付比例相對(duì)較低。

3.3.3 肝細(xì)胞癌患者的住院天數(shù)

患者單次住院的平均天數(shù)從2008年的21.5天降到了2010年的17.5天，下降率約為18.6%，具體詳見(jiàn)表7。然而，日均費(fèi)用2009年度增長(zhǎng)率為48.2%，2010年的增長(zhǎng)率為6.6%，具體詳見(jiàn)表8。

3.3.4 不同項(xiàng)目類別的次均費(fèi)用

為了挖掘費(fèi)用增加，尤其是日均費(fèi)用增加的背后因素，本研究就次均住院費(fèi)用中不同類別費(fèi)用的時(shí)間趨勢(shì)進(jìn)行了分析，詳見(jiàn)表9。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各類別的費(fèi)用占單次住院費(fèi)用的比例從2008—2010年均相對(duì)穩(wěn)定。

3.3.5 不同治療方式的單次治療費(fèi)用

各種治療方式之間的費(fèi)用差異也可能是影響患者治療方式使用的一方面因素。因此，對(duì)采用單一治療方式的患者人次的次均費(fèi)用進(jìn)行分析（結(jié)果見(jiàn)表10）。由于肝移植及分子靶向治療在所選取的樣本中都與其他方式聯(lián)合使用，所以在本次費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中不含有這兩種治療方式。結(jié)果顯示：（1）單一的積極治療的次均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于姑息治療的費(fèi)用。（2）單一的積極治療方式中，外科治療的次均費(fèi)用最高，其次為放射治療和局部治療，系統(tǒng)治療的次均費(fèi)用最低。（3）在所有單一的積極治療方式中，肝切除術(shù)的次均費(fèi)用最高，系統(tǒng)化療的次均費(fèi)用最低。

4 結(jié)論與討論

根據(jù)本研究的結(jié)果主要得出以下結(jié)論：

（1）肝細(xì)胞癌患者主要集中在男性(78.4%)、中老年人群中。這與肝細(xì)胞癌的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相一致，文獻(xiàn)顯示肝細(xì)胞癌患者的男女比例為4:1。

表3 HCC樣本患者的治療方式分布（N=2765）

表4 HCC樣本患者的積極治療方式大類聯(lián)合采用情況分布

表5 HCC樣本患者次均住院費(fèi)用（單位：元）（N=2765）

表6 HCC患者次均費(fèi)用的基金支付（單位：元）（N=2765）

（2）肝癌患者治療集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及級(jí)別較高的醫(yī)院。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果得到，肝細(xì)胞癌患者住院人次更多發(fā)生在較高級(jí)別的城市、較高級(jí)別的醫(yī)院及東部地區(qū)。這可能是因?yàn)橹袊?guó)的發(fā)達(dá)城市及級(jí)別較高的醫(yī)院擁有較好的醫(yī)療資源（專業(yè)醫(yī)師及好的設(shè)備），吸引了那些需要進(jìn)行綜合治療的患者。

（3）肝細(xì)胞癌的治療方式中，系統(tǒng)治療為最常用的治療方式，且其中的中藥治療占比最高。值得注意的是，中成藥在肝細(xì)胞癌患者中使用較為普遍。但是該研究無(wú)法考查與不同治療方式相關(guān)的健康結(jié)果（如總生存、無(wú)進(jìn)展生存），不能得到中藥治療的廣泛應(yīng)用是否與患者生存及生活質(zhì)量等具有相關(guān)性，需要進(jìn)一步研究。

（4）肝細(xì)胞癌患者人次中有一半以上選擇了聯(lián)合治療。這主要是因?yàn)镻LC 起病隱匿，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)已屬中晚期。目前的各種治療方式結(jié)果又均不太理想，尤其是中晚期肝癌，很難治愈，對(duì)生存時(shí)間的延長(zhǎng)也難有很大的幫助。因此采用單一的治療方式效果不太顯著，臨床上一般多采用聯(lián)合治療。

（5）肝細(xì)胞癌患者的次均住院費(fèi)用較高，且逐年增長(zhǎng)，但基金支付比例占較大比重。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果知，HCC 患者的三年的次均住院費(fèi)用均值為14,639元，這與陳進(jìn)清等的報(bào)道一致。該研究中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付肝細(xì)胞癌患者住院費(fèi)用的比例，大于文獻(xiàn)報(bào)道的2010年城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)保住院費(fèi)用的平均報(bào)銷(xiāo)比例（分別為68%和48%）。由于發(fā)生在醫(yī)院外的費(fèi)用（如院外購(gòu)買(mǎi)索拉菲尼等）無(wú)法統(tǒng)計(jì)，70.9%的比例應(yīng)該會(huì)略有高估，但在一定程度上反映了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善及為患者降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的貢獻(xiàn)。

表7 次均住院天數(shù)（單位：天）（N=2765）

表8 日均費(fèi)用（單位：元）（N=2765）

表9 次均費(fèi)用中的不同項(xiàng)目類別費(fèi)用

表10 HCC樣本患者單一治療方式的次均費(fèi)用（N=1512）

（6）肝細(xì)胞癌患者的住院天數(shù)明顯下降，日均費(fèi)用增加。次均費(fèi)用逐年增加不是由于住院期間某一項(xiàng)費(fèi)用的增加而導(dǎo)致。本研究所得的住院天數(shù)，明顯低于曾允萱對(duì)1998—2000年肝癌住院患者的統(tǒng)計(jì)。這可能是由于近些年來(lái)醫(yī)保政策對(duì)住院天數(shù)的限制所致。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示住院期間每一類費(fèi)用均有增加，增加幅度相當(dāng)，最終導(dǎo)致總費(fèi)用增加。這可能是由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用整體的增加而導(dǎo)致，或者是由于治療方式中新技術(shù)更廣泛地應(yīng)用。

然而，本研究仍有一些不足。由于無(wú)法從該數(shù)據(jù)庫(kù)中獲取患者在醫(yī)院外自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品信息，所以只能對(duì)其住院期間的、數(shù)據(jù)庫(kù)中可以獲取的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行分析，這可能會(huì)低估實(shí)際的直接醫(yī)療費(fèi)用的。由于采用ICD-10編碼識(shí)別肝細(xì)胞癌患者時(shí)使用代碼C22.9 可能會(huì)引入部分非HCC 的肝癌患者，且不能知道這部分患者的具體數(shù)目，這可能會(huì)導(dǎo)致本研究中HCC 患者數(shù)的高估。此外，由于本研究只能獲得城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊叩淖≡盒畔?，所以對(duì)非醫(yī)保、非城鎮(zhèn)人口HCC 患者都無(wú)法納入統(tǒng)計(jì)，所以該研究的結(jié)果僅代表城鎮(zhèn)住院醫(yī)?；颊叩那闆r。

[1] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）[E].2007.

[2] 中共中央 國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（中發(fā)[2009]6號(hào)）[E].2009.

[3] Oliver A.The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics 2005(14):575-5100.

[4] Busse R,Riesberg A.Germany:Health care systems in transtion Copenhangen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies，[R] .2004,6(9):1-242.

[5] 王東進(jìn).做好保基本架構(gòu)內(nèi)的門(mén)診統(tǒng)籌[J],中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,36(9):6-8.