段 華， 母發(fā)旭

(四川省醫(yī)學科學院，四川省人民醫(yī)院，四川成都610072)

急性軟組織挫傷是一種常見的世界性疾病，其發(fā)病率僅次于感冒，中醫(yī)治療軟組織挫傷有其獨特的療效。祖師麻止痛噴霧劑具有活血化瘀，宣痹止痛，祛風除濕的功效。2009年12月—2010年4月，由四川省人民醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、西安交通大學第二附屬醫(yī)院和陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院4所醫(yī)院對祖師麻噴霧劑治療急性軟組織挫傷進行臨床觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組120例 (治療組60例、對照組60例)，其中符合方案的病例117例，占入組病例的97.92%(治療組:57例96.67%，對照組60例99.17%)，兩組基線資料進行統(tǒng)計學描述，根據變量的數字特征，采用t檢驗或秩和檢驗對患者的年齡、身高、體質量、呼吸、心率等定量數據進行基線比較;應用卡方檢驗對患者的性別、民族、婚姻狀況、損傷部位、觀察部位等分類變量進行基線比較。結果組間差別均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。見表1、表2。

表1 基線資料特征組間比較結果Tab.1 Results of baseline data characteristic for comparison between the two groups

表2 治療前療效指標組間比較結果Tab.2 Results of indicators of treatment efficacy for comparison between the two groups

1.2 研究設計 采用多中心、隨機、雙盲、雙模擬、陽性藥平行對照的研究設計。4家醫(yī)院分別按中心進行分層，選取段長，用SAS統(tǒng)計軟件給定種子數進行隨機編碼，形成數字分組表隨機入組，陽性對照藥采用五松腫痛酊。模擬劑為噴霧劑，顏色氣味、包裝均與被模擬的藥物相同。

1.3 診斷標準［1］根據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)軟組織挫傷西醫(yī)診斷標準擬定:①有外傷史，疼痛、腫脹、肢體功能障礙;②傷處壓痛，可出現(xiàn)局部青紫瘀血斑;③X線排除骨折、脫位及骨病等;④無皮膚擦傷及裂傷。中醫(yī)癥候氣滯血瘀證診斷標準:因外傷發(fā)病，多發(fā)生于損傷早期，局部腫脹、刺痛、痛有定處，傷處青紫瘀血斑，關節(jié)活動受限。舌質紫暗或有瘀斑，脈弦或弦澀。

1.4 納入標準 ①年齡18～70歲，②符合西醫(yī)診斷及氣滯血瘀證診斷標準，③受傷72 h內，④疼痛VAS評分≥4分，⑤自愿參加研究者。

1.5 排除標準 ①年齡＜18歲，＞70歲，妊娠及哺乳期婦女，皮膚過敏者;②嚴重心腦血管疾病，肝腎功能不全 (ALT、AST超過正常值2倍，治療UN超過1.5倍，Cr超過正常值)，合并其他組織器官嚴重損傷者;③骨折、骨病者。

1.6 評價指標

1.6.1 主要療效評價指標 疼痛VAS評分;疼痛開始緩解時間;疼痛VAS評分開始低于3分時的時間。

1.6.2 中醫(yī)癥候總積分 中醫(yī)癥候總積分=疼痛+壓痛+脹腫+功能障礙+瘀斑程度評分;改善百分率= ［(治療前分值-治療后分值)/治療前分值×100%］;疼痛、壓痛、腫脹 (標尺法健側對比)按照程度 (無、輕、中、重度)分別給以0、2、4、6分;功能障礙、瘀斑 (分割標尺法)按照程度(無、輕、中、重度)分別給以0、1、2、3分。

1.6.3 臨床總療效評價標準 按照臨床癥狀體征積分改善百分率，不足30%為無效，≥30%，＜70%為有效，≥70%，＜95%為顯效，≥95%為痊愈。

1.6.4 患者對療效評價標準 按照很差、差、一般、好、很好分為1、2、3、4、5分。

1.6.5 安全性評價 分別于基線時、每次訪視時、治療結束后測定生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖，并與基線相比的變化進行統(tǒng)計學描述。記錄用藥部位皮膚刺激反應的種類、發(fā)生頻率以及與研究藥物的關系等。

1.7 統(tǒng)計學方法 全部數據均采用SAS 8.2軟件進行統(tǒng)計分析。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，P≤0.05被認為所檢驗的差別有統(tǒng)計學意義。疼痛VAS評分治療前后減分率和中醫(yī)癥候總積分治療前后減分率采用t檢驗對進行比較。疼痛開始緩解時間分析和疼痛VAS評分開始低于3分時的時間分析采用log-rank檢驗進行組間比較。療效評價采用配對符號秩和檢驗對前后變化進行比較。采用考慮中心效應的單向有序CMH-χ2檢驗對各單項癥狀評分變化進行組間比較。

1.8 方藥 治療組采用陜西奧星制藥廠的祖師麻止痛噴霧劑，對照組采用廣西玉林大金大藥業(yè)有限公司的五松腫痛酊。給藥方法:清潔干燥患處皮膚，噴藥于患處，1日3次 (2～3 cm2/每噴)，連續(xù)7 d。治療藥、對照藥及模擬劑使用方法相同?；颊呙咳沼涗浻盟帟r間、疼痛最重時間、疼痛緩解時間和疼痛VAS分數。分別于用藥后第3天、第7天回訪，醫(yī)生對疼痛VAS評分及中醫(yī)癥候積分進行有效性評估。

2 試驗結果

2.1 治療前后疼痛VAS評分變化值 治療組治療前后校正的差數均數 (95%可信區(qū)間)FAS和PPS結果差別均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。但是組間比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。見圖1。

圖1 各時點疼痛VAS評分組間變化比較Fig.1 Change in VAS scores at each time point for comarision between the two groups

2.2 疼痛開始緩解時間 治療組中位疼痛開始緩解時間為FAS(PPS)2.59(2.54)d;對照組為FAS(PPS)3.08(3.08)d，經logrank檢驗結果P=0.040 2(0.027 3)FAS(PPS)，顯示組間疼痛開始緩解率差別有統(tǒng)計學意義，見圖2。

圖2 各時點開始緩解率比較Fig.2 Remission rate at each time point for comparision between the two groups

2.3 疼痛VAS評分開始低于3分時間分析 治療組中位VAS開始低于3分時間為FAS(PPS)4.92(4.92)d;對照組為FAS(PPS)5.58(5.58)d，經logrank檢驗，有統(tǒng)計學意義 (χ2=3.88，P=0.048 8)。見圖3。

2.4 治療前后中醫(yī)總積分變化值，P=0.062 3(0.074 8)FAS(PPS)，組間差別無統(tǒng)計學意義，中心間組間差別趨勢一致。

2.5 臨床療效總評價 經單向有序CMH-χ2檢驗，總療效組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，且FAS與PPS分析所得結論一致。見表3。

圖3 各時點VAS低于3分率比較Fig.3 Rate of lower than 3 score at each time point for comparision between the two groups

表3 臨床療效總評價比較Tab.3 General evaluation of clinical effect for comparison between the two groups

2.6 患者對療效評價 經單向有序CMH-χ2檢驗，P=FAS(PPS)0.007 4(0.010 4)，組間差別均有統(tǒng)計學意義

2.7 安全性評價

不良事件的發(fā)生率:治療組2.50%，皮膚瘙癢3例，皮膚灼熱1例;對照組1.67%，皮膚瘙癢1例，皮疹1例;經Fisher直接概率法比較差別無統(tǒng)計學意義 (P=1.000 0)。

3 討論

急性軟組織挫傷在傳統(tǒng)醫(yī)學中屬于“筋傷”范疇。病因是外來鈍性暴力，病機為“氣滯與血瘀”并見，病理變化為筋脈破損，血溢于脈外，氣血凝滯，流通不暢致腫脹疼痛、活動不利。《圣濟總錄·折傷門》云:“若因傷折內動經絡，血行之道不得宜通。瘀積不散，為腫為痛?！堆C論》曰:“跌打未破皮者其血壞損，傷其肌肉則腫痛……皆瘀血停滯故也。經脈破損，血溢脈外，氣血凝滯，流通不暢，溢于皮下故見腫脹、疼痛、皮下青紫、瘀血?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為由于外力強度超過軟組織承受負荷，造成組織急性破壞和組織生理功能的暫時紊亂，導致人體運動系統(tǒng)、皮膚以下骨骼之外的組織所發(fā)生的一系列急性挫傷，包括皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、關節(jié)囊等組織以及周圍神經、血管的不同情況的急性損傷。病理變化表現(xiàn)為局部組織細胞壞死、毛細血管擴張、炎癥細胞浸潤、炎癥介質釋放。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛、腫脹、青紫瘀斑、功能障礙等。

祖師麻止痛噴霧劑具有活血化瘀、蠲痹止痛、祛風除濕之功。君藥為減毒后的祖師麻，祖師麻是瑞香科瑞香屬黃瑞香根皮莖塊，辛苦溫，有小毒，功效祛風除濕，止痛散瘀。 《陜西中藥志》: “止痛，散血，補血，有麻醉性。用于跌打損傷，周身疼痛等?！逼浠钚猿煞秩鹣闼鼐哂墟?zhèn)痛、抗炎、消腫等作用，臣藥當歸為血中之要藥?；钛觯罱j止痛。佐以丁香、肉桂、溫經通絡，行氣止痛?，F(xiàn)代藥理分析祖師麻、當歸、肉桂均具有解痙鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗菌作用;丁香具有止痛抗菌作用;加入生姜、薄荷腦、樟腦透皮劑增強藥物吸收速度。本次臨床試驗觀察得出，祖師麻止痛噴霧劑在疼痛開始緩解時間、VAS開始低于3分率，治療組優(yōu)于對照組，總有效率治療組為98.31%;對照組總有效率為90.16%，安全性評價組間比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。證明祖師麻止痛噴霧劑速效、高效、安全性好。

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