粟仲銳，沈志芳，褚宏勛

（張家界市人民醫(yī)院感染科，湖南張家界427000）

白眉蛇毒血凝酶聯(lián)用酚妥拉明治療肺結(jié)核咯血40例臨床分析

粟仲銳，沈志芳，褚宏勛

（張家界市人民醫(yī)院感染科，湖南張家界427000）

目的觀察白眉蛇毒血凝酶聯(lián)用酚妥拉明治療肺結(jié)核咯血的臨床效果。方法將76例肺結(jié)核咯血患者隨機(jī)分為治療組40例和對照組36例，治療組采用白眉蛇毒血凝酶靜脈注射聯(lián)用酚妥拉明靜滴，對照組采用腦垂體后葉素持續(xù)靜脈泵入。觀察兩組患者72 h內(nèi)療效和不良反應(yīng)。結(jié)果治療組顯效率為85.0%，總有效率為95.0%；對照組顯效率為72.22%，總有效率為74.99%。兩組顯效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，對照組為77.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論白眉蛇毒血凝酶聯(lián)用酚妥拉明治療肺結(jié)核咯血臨床療效明顯，副作用少，是治療肺結(jié)核咯血的較為理想有效藥物。

咯血；白眉蛇毒血凝酶；酚妥拉明；腦垂體后葉素

肺結(jié)核是臨床最常見的咯血原因之一，處理不及時易并發(fā)窒息、失血性休克等危及生命[1]。近年來不斷有文獻(xiàn)報道應(yīng)用擴(kuò)血管藥物酚妥拉明聯(lián)用垂體后葉素治療呼吸系統(tǒng)疾病合并咳血患者，但由于垂體后葉素副作用大、禁忌證較多，臨床應(yīng)用受到一定限制。我院2010年6月至2012年2月間應(yīng)用白眉蛇毒血凝酶聯(lián)用酚妥拉明治療肺結(jié)核咯血患者，取得較為滿意的療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我科2010年6月至2012年2月收治的肺結(jié)核合并咯血患者76例。入選條件：①咯血量1次為50～100 ml或24 h＜500 ml；②符合《臨床診斷指南·結(jié)核病分冊》[2]和第七版內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無高血壓、心力衰竭、出凝血功能障礙、嚴(yán)重臟器功能障礙等非妊娠患者。對符合上述條件的76例患者隨機(jī)分為治療組40例，對照組36例，治療組中男性22例，女性18例，年齡22～65歲，平均46.5歲；對照組中男性24例，女性12例，年齡21～68歲，平均44.3歲。兩組患者均為繼發(fā)性肺結(jié)核，治療組復(fù)發(fā)結(jié)核5例，對照組復(fù)發(fā)病例3例。兩組患者年齡、病情程度、病程、并發(fā)癥、咯血量等一般資料情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予絕對臥床休息、患側(cè)臥位、保持呼吸道通暢、維持有效血容量、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、監(jiān)測生命體征等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予20 mg酚妥拉明加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水250 ml中以10～15滴/min速度靜滴，用藥期間監(jiān)測血壓，并依據(jù)血壓調(diào)整靜脈點滴速度，以使血壓維持在90～100/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，咯血停止后減量，維持用藥72 h，同時給予白眉蛇毒血凝酶1 KU加入0.9%生理鹽水10 ml稀釋，靜脈注射，每12 h一次。用藥期間觀察患者咯血量變化、心動過速、心率、心律失常、惡心、嘔吐等情況。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用垂體后葉素12～24 U加入0.9%生理鹽水50 ml中先以0.1 U/(kg·h)持續(xù)泵入，根據(jù)患者血壓調(diào)整泵入速度，維持血壓在正常范圍內(nèi)。用藥期間觀察患者咯血情況、有無惡心嘔吐、腹痛腹瀉、尿量、心悸胸悶及胸痛等。

1.3 療效判定①顯效：用藥48 h內(nèi)咯血完全停止，或轉(zhuǎn)為痰中帶血。②有效：用咯血用藥后48～72 h內(nèi)咯血基本停止或仍有少量咯血。③無效：用藥72 h后仍有中等量以上咯血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件處理，樣本均數(shù)比較用t檢驗、率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組顯效率為85.0%，總有效率為95.0%。對照組顯效率為72.2%，總有效率為75.0%。兩組顯效率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，χ2=1.86，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但總有效率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，χ2=6.12，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者咯血療效比較

2.2 不良反應(yīng)比較治療組中有1例出現(xiàn)一過性心悸、2例出現(xiàn)出現(xiàn)一過性頭暈和鼻塞，均無未經(jīng)特殊處理、隨著停藥而緩解，總發(fā)生率為7.5%。對照組中出現(xiàn)面色蒼白6例（16.7%）、便意腹瀉24例(66.7%)、腹痛3例(8.3%)、血壓升高6例（16.7%）、一過性心律失常5例(13.9%)、頑固性低鈉血癥1例(2.8%)，出現(xiàn)不良反應(yīng)總數(shù)為28例（77.8%）。兩組患者均在藥物減量或停用后不良反應(yīng)癥狀緩解或消失。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，χ2=38.74，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

肺結(jié)核咯血在臨床較常見，不論咯血時間長短或咯血量多少，臨床上首先采用常規(guī)藥物止血治療。在內(nèi)科藥物保守止血治療中，咯血治療中的傳統(tǒng)藥物腦垂體后葉素，仍作為止血的首選藥物[3]。其通過所含加壓素直接興奮血管平滑肌，強(qiáng)烈收縮血管，縮小肺動脈，并促使血小板聚集，形成血栓而止血。但臨床上不良反應(yīng)較多，可引起腹痛、便意、心悸、血壓升高、少尿、血壓升高甚至心律失常和心肌梗塞。合并冠心病、高血壓、妊娠、心衰等患者禁忌，因此在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用范圍。酚妥拉明是一種α受體阻滯劑，擴(kuò)張支氣管、肺動脈和肺靜脈平滑肌，降低肺動脈壓，同時擴(kuò)張體循環(huán)小動脈和小靜脈血管平滑肌而降低周圍血管阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷；由于血管擴(kuò)張及強(qiáng)心作用，可使右心房壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、肺動脈阻力及全身血管阻力下降，有效降低肺動靜脈壓[4]；并通過擴(kuò)張腎小動脈，增加尿量，共同作用減少肺血容量從而減輕肺瘀血，使咯血停止[5]。酚妥拉明副作用少，主要為體位性低血壓，因酚妥拉明需要維持血壓在較低水平才能達(dá)到止血效果（血液重新分布——大量血液分布到體循環(huán)而肺循環(huán)血量減少），但在臨床上咯血患者為限制活動或絕對臥床休息，體位性低血壓可防治和避免[6]。白眉蛇毒血凝酶含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子Ⅴ，并影響因子Ⅹ，直接或間接作用于出血的局部血管，從而達(dá)到止血的目的。在酚妥拉明減少出血部位血供的同時，聯(lián)用白眉蛇毒血凝酶促凝有協(xié)同止血的作用。

有關(guān)藥物聯(lián)合應(yīng)用治療咯血的臨床研究較多，大多是利用藥物相互作用達(dá)到緩解副作用的目的[7-8]，垂體后葉素和酚妥拉明或硝酸甘油搭配都是獲得公認(rèn)的好配方，而本研究是利用酚妥拉明使得內(nèi)臟血流重新分配降低肺血管壓力后、白眉蛇毒血凝酶促進(jìn)了出血部位血痂形成，從而加速了生理止血的進(jìn)程，與王軍等[9]報道的酚妥拉明聯(lián)用立止血治療咯血有異曲同工之效果，可能是立止血與白眉蛇毒血凝酶作用機(jī)理類似所致。本研究結(jié)果表明，白眉蛇毒血凝酶聯(lián)用酚妥拉明與垂體后葉素比較，雖在顯效率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但總有效率及不良反應(yīng)方面差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明白眉蛇毒血凝酶聯(lián)用酚妥拉明搭配能夠起到較好的臨床療效，而只有極低的副作用、能夠耐受，且能夠伴隨停藥而緩解，明顯優(yōu)于對照組。

盡管臨床用藥的改進(jìn)取得了很好的療效，臨床上仍然有部分病例需要介入或外科手術(shù)止血[10-11]，垂體后葉素作為經(jīng)典藥物在治療咯血方面的作用仍然無法完全被其他藥物替代，但是對于肺結(jié)核咯血合并冠心病、高血壓、心功能不全等特殊人群來說，應(yīng)用垂體后葉素存在禁忌時，筆者認(rèn)為使用酚妥拉明聯(lián)用白眉蛇毒血凝酶或許能夠達(dá)到較好療效，值得臨床推廣。

[1]張敦熔.肺結(jié)核的診斷與治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002: 140-145.

[2]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南·結(jié)核病分冊[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:8-9.

[3]郭先浪.酚妥拉明治療大咯血32例療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2006,22(1):6-7.

[4]戚金威.酚妥拉明治療大咯血40例療效觀察[J].臨床肺科雜志, 2009,14(5):583.

[5]馬蘭.酚妥拉明垂體后葉素聯(lián)合治療大咯血臨床觀察[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,12(23):1831-1832.

[6]程國玲,韓明鋒.垂體后葉素與酚妥拉明治療咯血的臨床對比觀察[J].臨床肺科雜志,2005,10(6):85.

[7]伍黎明.酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素治療大咯血34例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(7):235-236.

[8]饒理強(qiáng),王文峰,范懷周.垂體后葉素合用硝酸甘油治療咯血療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(4):12-13.

[9]王軍,吳永麗,陳寬塘.酚妥拉明聯(lián)合立止血治療大咯血23例療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(21):3438.

[10]向明湘,田玉軍.支氣管動脈栓塞治療難治性大咯血15例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(11):235-236.

[11]俸成鋼,許建榮,韋鳴,等.急診外科治療支氣管擴(kuò)張大咯血23例體會[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(12):111-112.

Clinical analysis on hemocoagulase combined with phentolamine in the treatment of 40 cases of hemoptysis in tuberculosis.

SU Zhong-rui,SHEN Zhi-fang,CHU Hong-xun.Department of Infection,People's Hospital of ZhangjiajieCity,Zhangjiajie 427000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of hemocoagulase combined with phentolamine in the treatment of patients with hemoptysis in tuberculosis.MethodsSeventy-six patients with hemoptysis in tuberculosis were randomly divided into the study group and the control group.Patients in the study group(n=40)were treated with intravenous injection of hemocoagulase combined with intravenous drip of phentolamine as maintenance dose. Patients in the control group(n=36)were treated with pumping pituitary continuously.The effect and adverse reactions was observed during 72 hours.ResultsThe total effective rate was 95.0%in the study group and 74.99%in the control group,showing statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).The excellent and good rate was 85.0%in the study group and 72.22%in the control group,showing no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The incidence of adverse reactions was 7.5%in the study group,significantly lower than 77.8%in the control group(P＜0.05).ConclusionHemocoagulase combined with phentolamine is effective for treating hemoptysis in tuberculosis with less side effects,which is regarded as an ideal treatment for hemoptysis.

Hemoptysis;Hemocoagulase;Phentolamine;Pituitrin

R521

A

1003—6350（2012）21—049—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.020

2012-07-16）

粟仲銳（1974—），男，土家族，湖南省慈利縣人，醫(yī)師，學(xué)士。