張立博

急性失代償性心力衰竭（心衰）由于多存在器質(zhì)性心臟疾病，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率也高。研究顯示[1]：在最近的幾十年里，心力衰竭的早期死亡率和再入院率并未獲得明顯改善。重組人腦鈉肽（rh-BNP）是近年來出現(xiàn)的一種新藥，2001年FDA批準(zhǔn)其用于臨床治療心力衰竭。但近年看來，rh-BNP的表現(xiàn)并不盡如人意，有研究認(rèn)為其會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化，也有研究認(rèn)為rh-BNP有增加患者低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究將就重組人腦鈉肽治療心力衰竭的作用以及副作用進(jìn)行討論，以客觀評(píng)價(jià)重組人腦鈉肽治療心力衰竭的臨床效益。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組 納入我院2009年7月～2011年4月急性左心衰患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)依照歐洲心臟病協(xié)會(huì)年會(huì)（ESC）急慢性心衰指南標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克狀態(tài)或收縮壓＜90mmHg、二尖瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、限制型心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=41）和治療組（n=48）。對(duì)照組按照2008年ESC急慢性心力衰竭指南，予吸氧、鎮(zhèn)靜劑、西地蘭等強(qiáng)心劑、速尿、硝普鈉靜脈推注等；治療組同時(shí)加用重組人腦鈉肽（新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)）治療，首先以1.5μg/kg靜脈沖擊，再以0.0075μg/（kg.min）的速度連續(xù)靜脈滴注，維持時(shí)間（48～72）h。

1.2 觀察指標(biāo) ①癥狀緩解：患者自覺呼吸困難癥狀減輕、查體肺部啰音減少50%以上、心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）改善Ⅰ級(jí)或以上，尿量增加；②血壓變化：連續(xù)肱動(dòng)脈血壓監(jiān)測確定；③采用Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管檢測患者入院時(shí)以及4h后肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）的值；④患者入院時(shí)以及出院時(shí)和6個(gè)月B超復(fù)診以下心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDD）、左室收縮末期容積（LVESD）；⑤入院時(shí)、出院時(shí)以及6個(gè)月時(shí)血肌酐（Scr）、尿素氮、NT-proBNP和尿肌酐（Ccr）的值；⑥患者6個(gè)月內(nèi)的再次入院的情況。

1.3 數(shù)據(jù)計(jì)算方法 ①PCWP的變化=手術(shù)4hPCWP-入院PCWP；②院內(nèi)LVEF的變化=出院時(shí)LVEF-入院時(shí)LVEF；③ 隨訪LVEF的變化值=6個(gè)月時(shí)LVEF -入院時(shí)LVEF。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者性別、年齡、吸煙率、合并高血壓、糖尿病、擴(kuò)張型心肌病、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2 心腎功能改善情況比較 兩組癥狀緩解時(shí)間、心功能指標(biāo)、6個(gè)月內(nèi)再入院率以及6個(gè)月后的心腎功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組低血壓發(fā)生率和PCWP下降幅度均較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。治療組中1例發(fā)生頑固性低血壓，增加多巴胺以及多巴酚丁胺治療和（或）停止使用硝普鈉和重組人腦鈉肽以后血壓仍進(jìn)行性下降，患者家屬放棄治療自行出院。

表1 患者基本資料比較（n，%）

3 討論

rh-BNP屬于內(nèi)源性激素物質(zhì)，目前《急性心力衰竭診斷和治療指南》[2]將其歸為血管擴(kuò)張劑（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。BNP可直接松馳血管平滑肌和拮抗血管緊張素Ⅱ而擴(kuò)張血管、抑制腎素和醛固酮分泌、增加腎小球?yàn)V過率并抑制腎髓質(zhì)集合管鈉重吸收而有利鈉、利尿作用，還可通過抑制平滑肌細(xì)胞增殖而改善血管重塑。

VMAC（Vasodilation in the Management of Acute CHF）研究[3]認(rèn)為在CHF患者中應(yīng)用rh-BNP可在3h內(nèi)緩解呼吸困難，改善全身狀況，降低PCWP，而Mills等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，CHD患者使用rhBNP可使PCWP有效降低，尿量增加，且起效快于硝酸甘油[5]。ADHERE登記注冊(cè)報(bào)告[6]認(rèn)為，對(duì)急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者在發(fā)病最初24 h內(nèi)使用rh-BNP或硝酸甘油，與同期使用的米力農(nóng)或多巴酚丁胺相比能顯著降低病死率。

但最新薈萃分析表明，與對(duì)照組比較，即使小劑量應(yīng)用rh-BNP也會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但也有研究認(rèn)為，rh-BNP對(duì)減輕腎臟后負(fù)荷以及抑制RAAS系統(tǒng)的激活在保護(hù)腎功能方面起到了很重要的作用[7]。

本研究顯示，與傳統(tǒng)急性心衰的處理方法相比，加用rh-BNP并未提高患者癥狀改善的速度，也未對(duì)患者心功能產(chǎn)生明顯有益的影響，同時(shí)對(duì)腎功能也未產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響；但顯著促使低血壓發(fā)生率和PCWP下降幅度明顯增加，甚至造成頑固性低血壓引發(fā)嚴(yán)重后果，因此不推薦臨床治療不加辨別地應(yīng)用rh-BNP，而應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并注意全程檢測。

表2 兩組動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)對(duì)照表

[1]Dickstein K,Cohen-Solal A,Filippatos G,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008[J]. Eur Heart J,2008,29(19):2388-442.

[2]黃俊. 急性心力衰竭診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(3):198-208.

[3]VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure:a randomized controlled trial[J]. JAMA,2002,287(12):1531-40.

[4]Mills RM,LeJemtel TH,Horton DP,et al. Sustained hemodynamic effects of an infusion of nesiritide (human b-type natriuretic peptide) in heart failure:a randomized,double-blind,placebo-controlled clinical trial.Natrecor Study Group[J]. J Am Coll Cardiol,1999,34(1):155-62.

[5]Elkayam U,Akhter MW,Singh H,et al. Comparison of effects on left ventricular filling pressure of intravenous nesiritide and high-dose nitroglycerin in patients with decompensated heart failure[J]. Am J Cardiol,2004,93(2):237-40.

[6]Abraham WT,Adams KF,Fonarow GC,et al. Comparison of in-hospital mortality in patients treated with nesiritide vs. other parenteral vasoactive medications for acutely decompensated heart failure:an analysis from a large prospective registry database [abstract 298]. J Card Fail,2003,9(suppl 1):S81.

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