吳樹華 李云龍 王遙偉 張華俊

（江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽 212300）

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一，約占骨折患者的1／6，以老年患者居多［1］。大多數(shù)橈骨遠端骨折為穩(wěn)定型骨折，采用手法復位、石膏或小夾板固定治療可以獲得滿意療效。對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，越來越多的醫(yī)師開始傾向于手術治療，但對于選擇外固定支架治療還是切開復位鋼板固定治療仍有爭議［2］。近年來，我院結合螺旋CT三維重建制定個體化手術方案治療不穩(wěn)定型橈骨遠端C型骨折43例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2011年9月，我院骨科手術治療不穩(wěn)定型橈骨遠端C型骨折患者43例，其中男性16例、女性27例；年齡28～78歲，平均年齡（51.5±12.6）歲；致傷原因：摔傷29例、交通事故傷14例；就診時間為傷后2 h～3 d；所有患者均行腕關節(jié)X線及螺旋CT三維重建檢查，按國際內(nèi)固定研究學會（Association for the Study of Internal Fixation，ASIF）骨折分型：C1型23例、C2型14例、C3型6例。

1.2 手術方法 患者術前根據(jù)螺旋CT三維重建制定不同的手術方案，其中外固定支架術20例、切開復位鋼板固定術12例、外固定支架輔助切開復位克氏針或鋼板內(nèi)固定術11例。手術均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。外固定支架手術方法：通過模板于第2掌骨基底部及中部置入2枚掌骨螺釘，方向與骨干垂直，且與手背成45°角；在骨折線近側3～4 cm處置入2枚橈骨干螺釘，方向與橈骨干垂直，且與前臂成45°角，最后連接支架。在C臂X線機透視下復位，固定支架，遠、近排腕骨間隙以及近排腕骨與橈骨遠端間距不應超過2 mm，否則會發(fā)生牽引過度。切開復位內(nèi)固定手術方法：取前臂遠端Henry切口，沿橈側腕屈肌腱與橈動脈之間切開皮膚；在橈側腕屈肌腱橈側分離并保護橈動脈，將橈動脈牽向橈側，將橈側腕屈肌腱及正中神經(jīng)牽向尺側，即可顯露深層的旋前方肌。沿旋前方肌遠端及橈側切斷肌纖維，將旋前方肌向尺側及近端牽引，骨膜下剝離后即可顯露骨折斷端，骨折復位后置入預彎的微型鋼板或克氏針固定。圖1為右橈骨遠端C3型骨折，采用外固定支架輔助切開復位鋼板內(nèi)固定術治療病例。

1.3 術后處理 術后鼓勵患者盡早進行肩、肘、手指關節(jié)功能鍛煉，防止鄰近關節(jié)僵硬。術后應用3 d抗生素，2周后拆線。外固定支架患者定期清潔針孔或釘?shù)?，防止感染等并發(fā)癥。術后4周X線復查，根據(jù)骨折愈合情況，指導患者作腕關節(jié)屈伸活動，每周門診復查，至術后6～8周拆除外固定支架及外露的克氏針；之后每個月門診復查至術后半年，門診復查時指導其進行功能鍛煉。對鋼板固定牢固者，術后第1天 行腕關節(jié)被動活動，指導指間關節(jié)、掌指關節(jié)主動活動，術后1周后開始腕關節(jié)主動活動。對鋼板固定欠穩(wěn)妥者，術后石膏固定4周。

1.4 評價方法 腕關節(jié)功能按Sarmiento改良的Gartland－Werley標準［3］評定，并測量術后2個月與術后6個月時腕關節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏及旋前與旋后的活動度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均9個月。骨折全部愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。腕關節(jié)功能按Sarmiento改良的Gartland－Werley標準評定：優(yōu)29例，良8例，可4例，差2例；優(yōu)良率為86%?；颊咝g后2個月與術后6個月時腕關節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏及旋前與旋后活動度比較見表1。

表1 術后2個月與術后6個月時腕關節(jié)活動度比較（°）

3 討 論

橈骨遠端骨折為臨床常見骨折類型，對于移位不明顯的關節(jié)內(nèi)骨折和關節(jié)外骨折以及短縮不明顯的穩(wěn)定性嵌插骨折，可通過閉合復位小夾板或石膏外固定的方法進行治療。但對于不穩(wěn)定型橈骨遠端C型骨折，采用非手術治療易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，且骨折后軟組織水腫，斷端復位后常易發(fā)生骨折再移位、橈骨短縮移位。姜保國等［4］總結了不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的手術指征：（1）背側或掌側超過50%的皮質粉碎；（2）骨折原始移位：背傾≥15°、橫向移位≥10 mm、橈骨短縮≥4 mm；（3）關節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折；（4）嚴重的骨質疏松不能通過外固定維持復位；（5）合并下尺橈不穩(wěn)定。因此，對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的患者都必須根據(jù)骨折情況做出適合患者的手術方案［5］。

3.1 手術方案的選擇 由于發(fā)生不穩(wěn)定型橈骨遠端C型骨折時，骨折粉碎程度高，在X線片上骨折塊重疊、壓縮、嵌插、旋轉以及橈腕關節(jié)脫位，使得手術醫(yī)師在判斷骨折類型、穩(wěn)定性及粉碎程度上受到干擾，使制定合適的手術方案有一定困難。螺旋CT三維重建成像能較清晰地顯示骨折在三維層面即矢狀面、冠狀面及水平面上移位的方向和程度，有助于醫(yī)師對橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的粉碎程度、關節(jié)面塌陷程度、骨折塊原始移位程度進行合理的術前評估，從而制定出合理的手術方案。有研究［6］發(fā)現(xiàn)，依靠X線平片制定手術方案后，再參考CT三維重建，48%的病例手術方案會發(fā)生變更。本研究43例患者，根據(jù)術前螺旋CT三維重建，采用外固定支架術20例、切開復位鋼板固定術12例、外固定支架輔助切開復位克氏針或鋼板內(nèi)固定術11例。橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折有時單用一種固定方式很難有效固定，常需聯(lián)合其他固定方式。

3.2 手術方式的評價 外固定支架固定具有操作簡單、手術暴露少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點；其缺點是由于通過間接復位，骨折塊常不太穩(wěn)定，同時由于韌帶的彈性回縮效應，固定后期常有骨折塊再移位，且無法復位塌陷的關節(jié)面和背側骨折塊。而切開復位內(nèi)固定可以直接復位骨折塊，且在存在明顯骨缺損時可以植骨維持穩(wěn)定，故其在復位方面優(yōu)于外固定架，且固定牢固，術后維護方便，患者可以早期進行功能鍛煉；但切開復位需要暴露骨折部位，對軟組織創(chuàng)傷較大，手術操作較復雜，且需再次手術取出內(nèi)固定裝置。李瑾等［7］采用Meta分析比較外固定支架與切開復位鋼板固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的療效，顯示兩種方法各有利弊，但從長期隨訪結果看，鋼板內(nèi)固定和支架外固定在手的握力、腕關節(jié)活動度、疼痛及復合關節(jié)評分等方面無顯著差異。因此，兩種手術方式對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折均有效。

3.3 術后功能鍛煉 術后科學合理的功能鍛煉十分重要，本組患者均定期門診復查，接受醫(yī)師的康復指導。指導腕部功能鍛煉能消除患者在康復過程中遇到的疑問和擔憂，使其更好地配合醫(yī)師完成治療。本研究中，患者術后6個月腕關節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏的活動度較術后2個月顯著提高，說明指導患者腕部功能鍛煉有助于其功能恢復。

綜上所述，只要結合腕關節(jié)螺旋CT三維重建制定個體化手術方案并在術后定期指導患者腕部功能鍛煉，不穩(wěn)定型橈骨遠端C型骨折可獲得滿意的臨床療效。

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