朱兆鋼

[摘要] 原發(fā)性腎小球疾病是一種發(fā)病病因不明的臨床常見(jiàn)多發(fā)病，有人認(rèn)為其病因由于免疫沉淀物沉積于腎小球內(nèi)所引發(fā)的疾病。檢索有關(guān)霉酚酸酯運(yùn)用于治療原發(fā)性腎小球疾病患者的相關(guān)文獻(xiàn)，提示運(yùn)用霉酚酸酯治療原發(fā)性腎小球疾病患者，可以使患者腎功能相應(yīng)指標(biāo)顯著改善，故筆者認(rèn)為霉酚酸酯可以在臨床上廣泛的運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 霉酚酸酯腎小球疾病原發(fā)性

原發(fā)性腎小球疾病是一類(lèi)發(fā)病機(jī)制不明的疾病，傅君舟[1]等人指出原發(fā)性腎小球疾病多由免疫反應(yīng)引發(fā)，易出現(xiàn)凝血系統(tǒng)的變化，而易產(chǎn)生微血栓于腎小球內(nèi)，也易減少腎小球基底膜上的負(fù)電荷和損傷濾過(guò)膜，出現(xiàn)尿蛋白，進(jìn)一步影響凝血系統(tǒng)，如此反復(fù)，加重病情的惡化。隨著對(duì)其發(fā)病病因的進(jìn)一步研究，顯著提高了我國(guó)患者的緩解和治愈率，現(xiàn)將霉酚酸酯（MMF）應(yīng)用于原發(fā)性腎小球疾病患者時(shí)的用藥時(shí)間、用藥劑量、結(jié)合或不結(jié)合某類(lèi)特殊藥物下針對(duì)不同類(lèi)型的原發(fā)性腎小球疾病進(jìn)行治療研究，臨床上表現(xiàn)出比較不錯(cuò)的療效、治愈情況及與一些藥物的比較綜述如下。

吳華[2]等人通過(guò)把12例原發(fā)性腎小球疾病患者進(jìn)行前后治療的對(duì)比，每天口服1.0~1.5g的MMF和120~240mg的強(qiáng)的松，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸降至10~15mgMMF和10~30mg的強(qiáng)的松。極個(gè)別出現(xiàn)腹脹無(wú)其他副作用，治療前患者有血尿、尿蛋白的出現(xiàn)。經(jīng)過(guò)治療患者6個(gè)月以后無(wú)尿蛋白的出現(xiàn)、12個(gè)月后再無(wú)血尿的出現(xiàn)、血脂、尿素氮、肌酐均正常。

表明運(yùn)用MMF伴強(qiáng)的松藥物應(yīng)用于原發(fā)性腎小球疾病患者具有療效好，副作用小的優(yōu)點(diǎn)，俞雷等[3]對(duì)11例原發(fā)性腎小球疾病患者應(yīng)用MMF伴常規(guī)對(duì)癥治療，在常規(guī)對(duì)癥治療（無(wú)其他免疫抑制劑）的基礎(chǔ)上每天口服1.0×103~2.0×103mg的MMF，治療時(shí)間為三個(gè)月至半年。檢查肌酐、蛋白尿、有關(guān)腎功能指標(biāo)等。判斷指標(biāo)：尿蛋白的總量小于0.3g的為完全緩解，尿蛋白一天之內(nèi)不高于1.5g并減少大于50%的為顯效，尿蛋白一天之內(nèi)的總量超過(guò)1.5g并減少比例大于1.5g時(shí)為有效，血肌酐提高程度大于30%和尿蛋白在一天之內(nèi)的減少量小于50%的兩種情況中出現(xiàn)一種情況以上的則視為無(wú)效。經(jīng)過(guò)治療的所有患者的腎功能得到顯著改善。治療前患者的24h尿蛋白平均含量為3.43g左右，經(jīng)過(guò)三個(gè)月至半年的治療所有患者24h內(nèi)減少平均為1.21g左右的尿蛋白量，其中3例經(jīng)治療的原發(fā)性腎小球疾病病人無(wú)尿蛋白及平均為23.4 g.l-1左右的血清白蛋白,其血尿和血清白蛋白（提高為34.6g.l-1）情況也得到比較良好的改善;僅有一位病人用藥期間白細(xì)胞低于正常值，無(wú)其他副作用。

進(jìn)一步證明了運(yùn)用MMF于原發(fā)性腎小球疾病患者的臨床上的安全系數(shù)高，副作用小，療效顯著。MMF現(xiàn)在進(jìn)一步研究MMF的用量療效及改善腎功能指標(biāo)的情況，張雅君 [4]等人通過(guò)對(duì)九位患者屬lgA腎病運(yùn)用強(qiáng)的松和MMF進(jìn)行治療，每天服用強(qiáng)的松和MMF對(duì)應(yīng)藥物劑量分別為40mg、1.0~1.5g并伴對(duì)癥治療，共六至十二個(gè)月。觀察并記錄相應(yīng)腎功能指標(biāo)、血常規(guī)、尿常規(guī)。以24小時(shí)尿蛋白為判斷療效標(biāo)準(zhǔn)：患者24小時(shí)尿蛋白小于0.4g的為完全緩解，尿蛋白基于基礎(chǔ)值減少>50%或每升尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大于40000000為無(wú)效，在兩者之間則為有效。經(jīng)過(guò)治療后，除1例腎功能得到比較良好的治療但未緩解外，其余患者尿蛋白和尿RBC計(jì)數(shù)完全緩解達(dá)6例，部分緩解為2例；無(wú)副作用的出現(xiàn)，證明MMF應(yīng)用于臨床，治療lgA腎病患者的效果也比較滿意且副作用很小，安全系數(shù)高。

以上運(yùn)用MMF在原發(fā)性腎小球疾病患者治療上療效明顯，無(wú)毒副作用，已使MMF成為臨床上治療原發(fā)性腎小球疾病患者的優(yōu)選藥物。再讓我們驗(yàn)證一下MMF的在原發(fā)性腎小球疾病屬難治性原發(fā)性腎病綜合癥病人的療效如何。何慶南等[5]運(yùn)用MMF作為治療難治性PNS患者的主治藥物進(jìn)行過(guò)研究，曾采用21例該病患兒每天服用適應(yīng)劑量的MMF和1mg/（kg·d）潑尼松三到六個(gè)月并檢查，以24h尿蛋白量的降低程度為判斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)尿蛋白陽(yáng)性的為完全緩解，24小時(shí)尿蛋白量降低大于50%的為顯效，25%至50%之間的為有效，小于25%的為無(wú)效?；颊呓?jīng)MMF治療后完全緩解、顯效、有效、無(wú)效的病例數(shù)分別為11例、3例、3例、4例?；純悍肕MF平均十五天尿蛋白由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性，且在8個(gè)月內(nèi)隨訪11例完全緩解的患兒無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。此處實(shí)驗(yàn)說(shuō)明了應(yīng)用MMF于難治性原發(fā)性腎病綜合癥患兒的臨床上，具備顯效快、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)。

MMF在聯(lián)合強(qiáng)的松等治療lgA腎病病人的療效如下：劉曉斌[6]等人通過(guò)每天給予一定劑量的強(qiáng)的松治療伴常規(guī)對(duì)癥基礎(chǔ)治療患者30例。治療組15例外加服用MMF藥物1.0~1.5g，24周后逐漸減少為0.7~1.0g,一年后降為0.5~0.75g。而對(duì)照組15例無(wú)外加藥物。治療后每天尿蛋白定量小于0.3g為完全緩解；24小時(shí)尿蛋白定量減少程度大于治療前50%，顯著改善臨床癥狀的為顯效;24h尿蛋白定量減少在30~50%之間則為有效;反之，無(wú)明顯臨床癥狀改善的為無(wú)效。經(jīng)6月治療后結(jié)果提示對(duì)照組血漿白蛋白無(wú)明顯改善而治療組顯著回升，經(jīng)過(guò)治療后治療組相對(duì)于對(duì)照組尿蛋白減少。結(jié)果提示，臨床上單純用強(qiáng)的松等對(duì)癥治療遠(yuǎn)不如外加MMF下治療顯效快，療效好。

患者應(yīng)用MMF具有療效好，產(chǎn)生的毒性小，副作用少的益處，下面讓我們闡述下MMF治療原發(fā)性腎小球病變的一些機(jī)制，傅君舟[1]等人提出MMF可以選擇性抑制T、B細(xì)胞形成抗體的作用的一種新型免疫抑制劑，MMF可以抑制成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及系膜細(xì)胞的增殖，改善腎功能，有效防止其惡化，有選擇的抑制淋巴細(xì)胞的排斥性反應(yīng)時(shí)的增生，減少了抗體在體內(nèi)的生成，降低了一些免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積。黃九香[7]等人指出，MMF尤其對(duì)IM-PDH（多為II型）的II型的活化增殖狀態(tài)的淋巴細(xì)胞和基本上全部活化的B淋巴細(xì)胞的抗體抑制很強(qiáng)，并抑制大鼠腎組織的免疫分子及細(xì)胞表面粘附因子的合成，進(jìn)而抑制單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞聚集于體內(nèi)的炎癥部位。

臨床研究提示運(yùn)用MMF治療原發(fā)性腎小球疾病可以使腎功能相應(yīng)指標(biāo)顯著改善，副作用小，無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)，有一定效率完全緩解患者尿蛋白為病人減免病痛，聯(lián)合應(yīng)用某些藥物的時(shí)候療效會(huì)更好。