鄭茶鳳，路千里，邵秀芹，胡偉紅

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.江西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心，南昌 330006）

吞咽障礙患者一般由鼻飼管維持營(yíng)養(yǎng)、給藥和水分，需長(zhǎng)期留置鼻胃腸營(yíng)養(yǎng)管并每周更換。但這類(lèi)患者經(jīng)常伴有舌后墜，墜向后方的舌根堵塞了口咽部，給插胃管增加了很大的難度[1]，按常規(guī)插胃管方法常常難以成功，為了提高成功率，減輕患者痛苦，筆者對(duì)插鼻胃管方法進(jìn)行改良，并應(yīng)用到吞咽障礙患者的插管中，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2010年10月至2012年8月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的吞咽障礙患者80例，其中顱腦損傷昏迷患者67例，腦血管意外患者13例；男68例，女12例；年齡21～70歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均為吞咽障礙，無(wú)鼻咽喉部、食管疾患，無(wú)頸椎骨折，無(wú)咽部、頸部外傷，無(wú)吞咽反射和嗆咳反射，均為需留置鼻胃腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組40例。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表 1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

鼻胃腸營(yíng)養(yǎng)管均使用復(fù)爾凱鼻胃管（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)），長(zhǎng)度為130 cm，均固定一人操作。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法置管。常規(guī)準(zhǔn)備用物，患者去枕平臥位，操作者站在患者右側(cè)，徹底清潔口、鼻腔，測(cè)量鼻胃管長(zhǎng)度，潤(rùn)滑胃管前端，將其頭部后仰經(jīng)鼻孔插入，當(dāng)鼻胃管插入10～15 cm時(shí)左手將患者頭部托起，使其下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，右手持鑷子將胃管沿咽喉部后壁滑行緩緩插入至預(yù)定長(zhǎng)度，證實(shí)胃管在胃內(nèi)并固定于鼻翼及面頰部[2]。

研究組采用改良法置管。備用物、清潔口鼻腔同傳統(tǒng)方法，常規(guī)測(cè)量鼻胃管插入長(zhǎng)度。將需插入的鼻胃管（45～55 cm）完全浸泡在石蠟油碗內(nèi)，患者取右側(cè)半臥位，操作者在患者右側(cè)，右手戴一次性橡膠手套，持鼻胃管前端，左手環(huán)繞患者頭部至患者右側(cè)，彎腰側(cè)身將鼻胃管沿選定側(cè)鼻孔稍向上平行再向后下緩緩插入至10～15 cm（即口咽部），左手食指、中指及無(wú)名指從右側(cè)勾住患者下頜角，向上提、向前拉，右手快速插入鼻胃管至預(yù)定長(zhǎng)度。此時(shí)感覺(jué)鼻胃管前端阻力消失，如仍感有阻力，說(shuō)明向上向前提雙下頜不到位，繼續(xù)用力提、拉下頜達(dá)到無(wú)阻力方可。證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，妥善固定鼻胃管。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一次性插管成功的標(biāo)準(zhǔn)

胃管經(jīng)鼻腔沿咽喉后壁并順利通過(guò)咽喉部，插入至預(yù)定長(zhǎng)度，驗(yàn)證鼻胃管在胃內(nèi)，途中不出現(xiàn)鼻胃管在咽喉部反復(fù)提起、拔出的重復(fù)操作。

1.3.2 插管時(shí)間的測(cè)定

從量好鼻胃管長(zhǎng)度至插管成功并證實(shí)在胃內(nèi)所需的時(shí)間。

1.3.3 插管反應(yīng)

優(yōu)：鼻胃管順利插入，一次性成功。操作中無(wú)惡心或輕度惡心。良：雖一次性成功，但插管過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽、反復(fù)惡心嘔吐、呼吸加快等不適癥狀，需暫停1～3次。差：患者嘔吐致插管失敗，需重復(fù)操作，或患者出現(xiàn)嘔吐將鼻胃管吐出。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者一次性插管成功率比較采用χ2檢驗(yàn)，插管反應(yīng)程度及插管時(shí)間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者一次性插管成功率高于對(duì)照組（P＜0．05）。研究組插管時(shí)的反應(yīng)程度輕于對(duì)照組（P＜0．05）。研究組插管時(shí)間≤1 min 的比例高于對(duì)照組（P＜0．01）。 詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者一次性插管成功率、插管反應(yīng)和插管時(shí)間比較

3 討論

3.1 提高了一次性插管成功率

昏迷或昏迷氣管切開(kāi)時(shí)由于支配舌、咽部的神經(jīng)受到抑制而麻痹，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)變遲鈍或消失，常出現(xiàn)舌后墜，堵塞口咽部現(xiàn)象[3]。氣管切開(kāi)患者插管的重量、硬度，使口咽、氣管切開(kāi)處形成機(jī)械性狹窄，常使得鼻胃管很難插入。常規(guī)昏迷患者插胃管法按“先仰頭后托頭”增加咽喉部通道弧度對(duì)無(wú)舌后墜的患者有效；對(duì)昏迷有舌后墜或切開(kāi)氣管的患者不能奏效，因?yàn)榛《仍黾硬荒芙獬什慷氯蓄^時(shí)加重氣管切開(kāi)處對(duì)食道的壓迫，同時(shí)在患者頭后仰時(shí)舌后墜更加明顯，鼻胃管插入更難；成功率低，反復(fù)插管可造成1）患者鼻、口、咽黏膜不同程度的損傷或出血；2）誤插入氣管，并發(fā)氣管炎、肺炎；3）盤(pán)曲在口腔、口咽部，鼻胃管堵塞呼吸道形成堵塞引起呼吸困難。而患者采用側(cè)臥位置管法把雙下頜角向上、向前提拉使整個(gè)下頜及舌向上向前移動(dòng)，移動(dòng)的下頜、舌帶動(dòng)咽喉部向上向前移動(dòng)，舌后墜消失，喉頭升高，提拉氣管切開(kāi)處的插管，會(huì)厭軟骨蓋上氣管開(kāi)口，阻力、狹窄消失，最大程度減少對(duì)患者的刺激，減輕患者的痛苦，鼻胃管插入順利。本文研究組的一次性成功率為90%，明顯高于對(duì)照組的60%。

3.2 降低不良反應(yīng)程度

鼻胃管完全浸泡在石蠟油碗內(nèi)，鼻胃管外層及管內(nèi)附有大量石蠟油，在插管過(guò)程中緩緩流出，石蠟油刺激吞咽反射，使咽喉部肌肉放松，減輕了胃管對(duì)咽喉部刺激，同時(shí)石蠟油也可以對(duì)鼻胃管起潤(rùn)滑作用，使鼻胃管順利地沿食道滑進(jìn)胃內(nèi)，加快了鼻胃管插入的速度，減少了鼻胃管對(duì)咽部的刺激時(shí)間，減少嘔吐和惡心的發(fā)生，有效地提高了插管成功率。從解剖學(xué)角度分析，食管有3個(gè)狹窄，第1個(gè)狹窄位于食管的起始部，此狹窄距中切牙的距離是14～16 cm，其長(zhǎng)度通常與軀干成正比，一般胃管插至14～16 cm時(shí)已到達(dá)咽喉部，這時(shí)由于管道刺激喉上神經(jīng)，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、流淚、喉頭痙攣，導(dǎo)致管難以插入。耳垂是鼻咽與口咽交界的體表標(biāo)志，耳垂到鼻尖的距離即是中切牙到鼻咽與口咽交界處的距離，當(dāng)胃管插至鼻咽與口咽交界處時(shí)，由于管道尚未刺激喉上神經(jīng)，患者就不會(huì)有惡心、嘔吐及嗆咳等癥狀[4]，此時(shí)向上提、向前拉患者下頜可加大咽喉部的弧度，胃管就可以順利通過(guò)第1個(gè)狹窄進(jìn)入胃內(nèi)。

3.3 操作更方便、迅速

研究組戴一次性橡膠手套后用手操作比對(duì)照組用鑷子更加靈活、隨意，對(duì)力度和速度及阻力的敏感度的把握更加準(zhǔn)確，使插管輕柔、迅速，減輕了患者的痛苦。本研究組有80%的患者在1 min內(nèi)完成插鼻胃管。

[1] 陳超麗，游少玫.難置性胃管置管新法[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（6）：47.

[2] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：298.

[3] 黃國(guó)英，房志娟，張靜珍.昏迷患者置胃管方法的體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（15）：1434.

[4] 黃桂賢，彭淑輝，黃藝儀，等.改良式插胃管法在臨床中的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（5）：51-53.