蘇娜

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。不良事件是護(hù)理服務(wù)缺陷反映，是關(guān)系到患者的生命和健康的大事，也是引起醫(yī)院醫(yī)療糾紛的主要原因之一。婦產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛高發(fā)的科室，尤其是產(chǎn)科工作，直接維系著母嬰兩代人的健康和安全，病情變化大，可預(yù)見(jiàn)性差，期望值高，護(hù)理工作中隱藏著許多風(fēng)險(xiǎn)，工作繁瑣而具體。通過(guò)回顧分析不良事件發(fā)生的原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)制訂合理、可行、有效的防范措施，達(dá)到避免、減少不良事件的發(fā)生，保證患者安全，減少糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取筆者所在科2007-2011年上報(bào)護(hù)理部Ⅱ級(jí)以上護(hù)理不良事件共56起。

1.2 方法 護(hù)理不良事件發(fā)生后由科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件登記表》，詳實(shí)記錄患者及當(dāng)事人的情況、事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、產(chǎn)生的后果、并組織科護(hù)理人員討論分析發(fā)生原因、提出處理意見(jiàn)、整改措施上報(bào)護(hù)理部。本分析抽取Ⅱ級(jí)以上的，有輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理的不良事件共56起進(jìn)行分類(lèi)，統(tǒng)計(jì)每種類(lèi)別的例數(shù)及構(gòu)成比，回顧性分析不良事件發(fā)生的原因。

1.3 護(hù)理不良事件患者損傷結(jié)局分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用香港醫(yī)管局關(guān)于《護(hù)理不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡[1]。

2 結(jié)果

2.1 患者損傷程度結(jié)果參考香港醫(yī)管局關(guān)于不良事件管理辦法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，抽?、蚣?jí)以上的不良事件作為分析討論，其中Ⅱ級(jí)52例，占92.86%，Ⅲ級(jí)3例占5.36%，Ⅳ級(jí)1例占1.79%。Ⅴ級(jí)、Ⅵ級(jí)為0例。見(jiàn)表1。

表1 2007-2011年婦產(chǎn)科護(hù)理不良事件分類(lèi)及構(gòu)成

2.2 56起護(hù)理不良事件原因分析見(jiàn)表2。

表2 56起護(hù)理不良事件原因分析

2.3 護(hù)理不良事件與護(hù)理人員工作年限、學(xué)歷、職稱(chēng)的關(guān)系見(jiàn)表3。

表3 56起護(hù)理不良事件與護(hù)士能力因素的關(guān)系

2.4 2007-2011年不良事件發(fā)生率、護(hù)/患比率見(jiàn)表4。

表4 2007-2011年不良事件發(fā)生率、護(hù)/患比率分析

3 討論

預(yù)防不良事件再次發(fā)生的根本方法是識(shí)別導(dǎo)致其發(fā)生的原因，對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析、找出發(fā)生原因，制訂相應(yīng)的措施以預(yù)防類(lèi)似不良事件的再次發(fā)生。

3.1 查對(duì)制度不嚴(yán)、藥物管理混亂 從表1得知，本科室最容易出現(xiàn)護(hù)理不良事件是用藥錯(cuò)誤19起，占33.93%。由于靜脈輸液給藥、肌肉注射、口服給藥及藥物外用等發(fā)生的用藥錯(cuò)誤的主要原因是：（1）責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制度落實(shí)不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)、不喊姓名，只看藥品包裝，不看藥名，對(duì)藥品的劑量、用法、濃度等查對(duì)不嚴(yán)。（2）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，出現(xiàn)提前服、遲服、漏服、多服藥現(xiàn)象。（3）藥品管理混亂，表現(xiàn)在幾種藥物混放，毒麻藥與一般藥品混放、內(nèi)用藥和外用藥混放、藥品標(biāo)簽?zāi)：?、藥品過(guò)期等。（4）護(hù)患間缺乏有效溝通以及護(hù)理工作量過(guò)大人力資源不足。針對(duì)上述不良事件的防范措施是：從管理角度加強(qiáng)護(hù)理工作制度落實(shí)的監(jiān)督，提高護(hù)士自身工作責(zé)任意識(shí)；加強(qiáng)藥品管理，按藥品用法分開(kāi)放置，藥品瓶簽清晰、與內(nèi)裝藥品相符，定期檢查，確保無(wú)過(guò)期，劇毒麻藥專(zhuān)柜鎖，專(zhuān)用帳冊(cè)，嚴(yán)格交接班制度。

3.2 違規(guī)操作，業(yè)務(wù)能力差，評(píng)估不足 從表1分析中知道因護(hù)理技術(shù)操作不當(dāng)、跌倒、分娩意外、管道脫落等引起的不良事件共34起占55.38%，分析原因歸納為：（1）未認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，業(yè)務(wù)技術(shù)能力差。表現(xiàn)在不及時(shí)巡視病房，觀察病情不到位，如沒(méi)有仔細(xì)觀察子宮收縮情況，導(dǎo)致急產(chǎn)或嬰兒分娩于待產(chǎn)床上；助產(chǎn)技術(shù)不熟練掌握，導(dǎo)致新生兒鎖骨骨折，洗嬰時(shí)違反操作規(guī)程，未測(cè)試水溫導(dǎo)致新生兒燙傷。安置尿管時(shí)，操作不嫻熟、使患者尿道損傷。（2）評(píng)估不足，如產(chǎn)后產(chǎn)失血過(guò)多引起體位性低血壓至跌倒，急產(chǎn)引起的分娩意外，昏迷、躁動(dòng)患者未采取保護(hù)措施導(dǎo)致管道脫落等。防范類(lèi)似不良事件的措施是：加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)實(shí)踐，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，全面掌握“三基”理論、護(hù)理操作技術(shù)及產(chǎn)科常用藥物機(jī)制和使用方法，定期考核。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)要求，完善產(chǎn)科專(zhuān)科病案記錄，使護(hù)理文書(shū)做到客觀、真實(shí)及準(zhǔn)確[2]，強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)。（3）護(hù)患缺乏有效溝通。56起護(hù)理不良事件原因分析中有6例護(hù)理不良事件是因?yàn)闇贤ú涣家鸬?。究其原因是護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中由于缺乏與孕產(chǎn)婦和家屬之間的有效溝通，對(duì)孕產(chǎn)婦和家屬提出的問(wèn)題回答簡(jiǎn)單和生硬常常引起家屬的反感，與此同時(shí)在分娩過(guò)程中對(duì)孕產(chǎn)婦的疼痛、焦慮及恐懼等未能及時(shí)給予心理導(dǎo)和人文關(guān)懷，導(dǎo)致不良事件發(fā)生。因而管理人員要加強(qiáng)護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)，在護(hù)理工作中充分考慮孕產(chǎn)婦和家屬特殊心理因素，積極主動(dòng)給予相應(yīng)心理指導(dǎo)、關(guān)懷、安慰，建立良好護(hù)患關(guān)系，讓孕產(chǎn)婦和家屬理解、積極配合護(hù)士做好相關(guān)治療。如遇到拒絕護(hù)士操作時(shí)，不要勉強(qiáng)，有技術(shù)操作不成功時(shí)，應(yīng)及時(shí)表示歉意，避免因溝通不當(dāng)引發(fā)不良事件。

3.3 護(hù)理不良事件與護(hù)士能力因素的關(guān)系 從表3分析得知，護(hù)理不良事件發(fā)生最主要的原因和當(dāng)事人的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力有關(guān)，對(duì)發(fā)生不良事件的當(dāng)事人學(xué)歷、工作年限、技術(shù)職稱(chēng)三個(gè)方面統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，工作5年以下的護(hù)士護(hù)理不良事件的發(fā)生率較高達(dá)51.79%，中專(zhuān)學(xué)歷的護(hù)士不良事件發(fā)生率為66.07%，55.36%的職稱(chēng)為護(hù)士，有7起不良事件的當(dāng)事人為實(shí)習(xí)護(hù)士，占12.5%，這說(shuō)明護(hù)士的工作年限短、資歷淺、臨床經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致臨床工作能力、判斷力及溝通能力相對(duì)較差，影響護(hù)理質(zhì)量和患者的安全。護(hù)理專(zhuān)業(yè)是一個(gè)終身學(xué)習(xí)職業(yè)，是技術(shù)性工作，尤其是婦產(chǎn)科護(hù)理專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，要求婦產(chǎn)科護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)更高，應(yīng)急能力更強(qiáng)。因此要加強(qiáng)護(hù)理人員理論技能的培訓(xùn)。特別是對(duì)新入科護(hù)士、低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高臨床溝通能力和觀察能力，以保證護(hù)理質(zhì)量，對(duì)高年資護(hù)理人員進(jìn)行倫理道德、法律、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)行為規(guī)范和自我監(jiān)督，使他們對(duì)低年資的護(hù)理人員起到質(zhì)量把關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)作用[3]。同時(shí)，加強(qiáng)帶教老師的業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)，包括帶教的方式、方法，增強(qiáng)工作責(zé)任心。

3.4 人力資源不足 由表4可知，2011年筆者所在科住院人數(shù)比2007年增長(zhǎng)了111.56%，而護(hù)理人員僅增長(zhǎng)了43.48%，護(hù)/患率逐年下降。工作量大幅度增多，護(hù)理人員嚴(yán)重不足，工作壓力大，負(fù)擔(dān)重。通過(guò)和護(hù)理部溝通后，筆者所在科采用層級(jí)責(zé)任制排班方法，將護(hù)理人員按照技術(shù)水平、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、管理經(jīng)驗(yàn)等因素均衡分為三班：上午班（A班）、下午班（P班）、夜班（N班），又稱(chēng)APN連續(xù)性排班，使每一個(gè)班次的人員中都涵蓋有高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、見(jiàn)習(xí)期護(hù)士的級(jí)別，確定各級(jí)人員當(dāng)班應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的工作職責(zé)及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督職責(zé)。婦產(chǎn)科病房護(hù)理工作量大，產(chǎn)婦和新生兒護(hù)理時(shí)間不固定，充分考慮各班次護(hù)理人員的技術(shù)水平平衡關(guān)系，使患者在整個(gè)住院期間發(fā)生任何異常情況都能得到及時(shí)的糾正，把好質(zhì)量關(guān)，減少了因護(hù)理缺位、質(zhì)量問(wèn)題、解決措施不當(dāng)而出現(xiàn)護(hù)理不良事件的發(fā)生[4]。

3.5 利用警示語(yǔ)防范不良事件 針對(duì)筆者所在科不良事件易發(fā)因素進(jìn)行總結(jié)、分析、整理、集思廣益，形成既有共性又有個(gè)性，條目清晰、容易識(shí)記的警示語(yǔ)，并將警示語(yǔ)裝訂成冊(cè)發(fā)放給每名護(hù)理人員，要求對(duì)警示語(yǔ)熟練掌握，護(hù)士長(zhǎng)利用每天晨會(huì)后交接班時(shí)隨機(jī)抽查提問(wèn)，同時(shí)根據(jù)警示語(yǔ)錄內(nèi)容在適當(dāng)處粘貼明顯標(biāo)識(shí)，如對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦在床尾粘貼“防跌倒”標(biāo)識(shí)，在洗嬰池的上方粘貼“注意水溫，防燙傷”標(biāo)識(shí)等，以引起護(hù)士和患者、家屬的注意，減少不良事件發(fā)生。

3.6 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）管理護(hù)理質(zhì)量，從源頭防范護(hù)理不良事件發(fā)生 有研究者認(rèn)為，30%～50%不良事件可以通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的介入加以預(yù)防。因此，為了避免、減少不良事件的發(fā)生，筆者所在醫(yī)院從兩方面對(duì)系統(tǒng)升級(jí)，拓展其功能：（1）用藥管理。將筆者所在醫(yī)院使用藥物進(jìn)行歸類(lèi)整理，根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)及臨床使用情況，對(duì)一些容易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤不良事件的特殊藥物，用簡(jiǎn)明扼要的語(yǔ)句作為提示語(yǔ)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，如：青霉素類(lèi)藥物，提示語(yǔ)為：用藥前需皮試，陰性者方可使用，甘露醇，提示語(yǔ)為：快速滴注，250 ml在30 min內(nèi)完成?？s宮素，提示語(yǔ)為：用藥中注意觀察宮縮情況等等。當(dāng)醫(yī)師錄入醫(yī)囑、護(hù)士過(guò)醫(yī)囑時(shí)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)這些特殊藥物作出提示，操作者必須閱畢提示后才能進(jìn)行下一程序。通過(guò)軟件對(duì)藥物的安全信息提示，提醒開(kāi)醫(yī)囑者、過(guò)醫(yī)囑者、發(fā)藥者、輸液者等對(duì)藥物使用進(jìn)行層層把關(guān)，把用藥安全不良事件杜絕在源頭[5]。（2）護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）、《廣西臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及檢查標(biāo)準(zhǔn)》中護(hù)理文書(shū)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及婦產(chǎn)科護(hù)理特點(diǎn)設(shè)置系統(tǒng)監(jiān)控指標(biāo)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，異常信息提示等，當(dāng)護(hù)士錄入護(hù)理文書(shū)信息時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)采集、識(shí)別數(shù)據(jù)，將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況與標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)對(duì)照，若出現(xiàn)異常時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒護(hù)士核對(duì)修正。確保護(hù)理病歷規(guī)范、清晰和真實(shí)可靠，明顯減少由于護(hù)理文書(shū)錯(cuò)誤引起的不良事件[6]。

3.7 更新護(hù)理管理觀念，構(gòu)建護(hù)理不良事件上報(bào)機(jī)制 國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)理不良事件的處理方法多為寫(xiě)檢討、扣資金、通報(bào)批評(píng)、向患者道歉等。犯差錯(cuò)后，當(dāng)事人多感到害怕、后悔、內(nèi)疚。擔(dān)心給管理者和同事留下不良現(xiàn)象。因此，一旦護(hù)理不良事件發(fā)生，就盡量隱隱瞞，很少客觀地去認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。這種不良事故的處理方法，不能從根本上防止類(lèi)似不良事件再次發(fā)生[7]，而且可能會(huì)更嚴(yán)重的安全事故的發(fā)生埋下隱患。護(hù)理管理者處理不良事件時(shí)應(yīng)對(duì)事不對(duì)人，建立無(wú)懲罰性護(hù)理不良事件自愿報(bào)告制度，鼓勵(lì)積極上報(bào)不良事件，使管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的缺陷并制定改進(jìn)措施，前瞻性地預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)和不良事件的發(fā)生[8]。

護(hù)理不良事件是管理者挖掘不足的根源。只有了解和掌握了不良事件的動(dòng)態(tài)情況，系統(tǒng)的分析發(fā)生原因，預(yù)見(jiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性的防范措施，才能避免、減少不良事件發(fā)生，提高護(hù)理管理效率。

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