龔 凱 黃道景 張亞明 趙澤明 范躍祖

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065)

下肢靜脈曲張經(jīng)典手術(shù)方法是大隱靜脈高位結(jié)扎及抽剝術(shù)。近10年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，新的手術(shù)器械和材料的不斷問世，下肢靜脈曲張治療越來越向微創(chuàng)化發(fā)展，其中最具代表性的是國內(nèi)廣泛應(yīng)用810～980 nm波長半導(dǎo)體激光治療下肢靜脈曲張。近年來，新型泡沫硬化劑也被許多醫(yī)生應(yīng)用于臨床。本文探討腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效和并發(fā)癥，并與單純腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會審批［函審第LL(H)－10－12號］，患者知情同意。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①患肢表現(xiàn)為淺靜脈曲張(按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級為C2～C6)，經(jīng)血管彩超檢查或下肢深靜脈順行造影確診下肢深靜脈通暢;②無硬化劑過敏史;③無不能耐受手術(shù)的全身性疾病。

2010年7月～2011年10月將符合上述條件的120例病人，按就診順序編號，每10例為一分配單元，1～10號為單純激光組，11～20號為聯(lián)合治療組，以此類推，2組各60例。2組比較聯(lián)合治療組年齡偏大，性別、臨床分級差異均無顯著性(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 單純激光組與聯(lián)合治療組一般情況比較(±s)

表1 單純激光組與聯(lián)合治療組一般情況比較(±s)

C2:靜脈曲張;C3:伴腫脹;C4:伴皮膚色素沉著;C5:伴潰瘍已愈合;C6伴潰瘍

組別 年齡(歲)性別 臨床分級男女C2 C3 C4 C5 C6單純激光組(n=60)54±7 39 21 17 15 16 7 5聯(lián)合治療組(n=60) 58±8 36 24 18 13 14 9 6 t(χ2)值 t= －2.915 χ2=0.320 χ2=0.646 P值0.004 0.572 0.958

1.2 方法

1.2.1 單純激光組 硬膜外麻醉(15例)或腰麻(45例)。于腹股溝韌帶下方卵圓窩處做1～2 cm小切口，找到大隱靜脈主干后高位結(jié)扎。在內(nèi)踝上方用18號穿刺針穿刺入大隱靜脈，將0.035英寸超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入，直至大隱靜脈結(jié)扎處。拔出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)穿入150 cm長F5導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。從F5導(dǎo)管中插入激光光纖直至大隱靜脈結(jié)扎處，將導(dǎo)管退出2～3 cm，使光纖頂端離導(dǎo)管2～3 cm。連接980 nm波長半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)(意大利優(yōu)福通LASEmaR1000)，激光發(fā)射功率為12 W，脈沖時間為1 s，間隔1 s;邊發(fā)射激光邊將光纖慢慢后撤，在腳踏開關(guān)控制下，每一脈沖后撤距離為0.3 cm，并用手沿大隱靜脈走向或紅光閃爍處加壓使靜脈壁收縮閉合。對大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團(tuán)，直接穿刺插入激光光纖進(jìn)行治療。術(shù)后預(yù)防性肌注或靜脈滴注抗生素3 d。彈力綁帶包扎3 d后改穿循序減壓彈力襪。

1.2.2 聯(lián)合治療組 硬膜外麻醉(12例)或腰麻(48例)。直視或捫及大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團(tuán)，用5 ml注射器多點穿刺，回抽有血后用無菌粘貼膜固定針頭。大隱靜脈主干與單純腔內(nèi)激光治療組同法處理后，每個注射點向遠(yuǎn)端推注泡沫硬化劑2～3 ml(陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445)。泡沫硬化劑配制方法:2支空針分別裝1 ml聚桂醇注射液及4 ml空氣，經(jīng)三通器混合制成5 ml泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配，配好后為乳白色微細(xì)泡沫劑。注射劑量平均15 ml，液體量為3 ml，氣體量為12 ml。術(shù)后處理同前。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效［1］:治愈，無肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查無返流;顯效，較小肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查少量返流;無效，曲張靜脈無變化，癥狀無改善，彩超檢查返流明顯。②并發(fā)癥或不良事件發(fā)生情況:皮膚燒灼傷，局部皮膚感覺異常，局部炎性腫塊，過敏反應(yīng)，深靜脈血栓形成，局部復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用x±s表示;兩樣本計量資料比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料、率比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2組并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異，見表2。2組隨訪6～12個月，平均9個月，臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差 異，見表3。

表2 單純激光組與聯(lián)合治療組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 單純激光組與聯(lián)合治療組的病人臨床療效比較

3 討論

腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張，已被證明是一種有效和安全的治療方法，成為國內(nèi)治療下肢靜脈曲張應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)技術(shù)。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統(tǒng)手術(shù)相仿，但對扭曲的屬支及靜脈團(tuán)塊需要做多點穿刺激光或手術(shù)切除，難免會引起皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷、局部炎性腫塊等并發(fā)癥［2～5］。本研究單純激光組中，21例因?qū)僦ъo脈曲張嚴(yán)重或扭曲成團(tuán)而反復(fù)多次激光治療發(fā)生了局部損傷并發(fā)癥，雖多數(shù)能自然恢復(fù)，但短期內(nèi)增加了病人的痛苦。

2003年及2006年2屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議一致認(rèn)為，泡沫硬化劑能有效治療各種類型靜脈曲張疾?。?，6］，從而使泡沫硬化劑療法作為微創(chuàng)治療靜脈曲張的方法得到推廣應(yīng)用。它的不足之處是劑量大時有空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險。歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議認(rèn)為，泡沫硬化劑的用量控制在6～8 ml是安全的，常規(guī)應(yīng)用 ＜40 ml泡沫硬化劑一般不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但超過此劑量可出現(xiàn)干咳、胸悶、一過性缺血性休克和黑矇等癥狀［1］。泡沫硬化劑對小靜脈效果較好，而對粗大的大隱靜脈主干有一定的復(fù)發(fā)率。Jia等［7］在一組有69個研究中心參加的調(diào)查泡沫硬化劑有效性的研究結(jié)果顯示，靜脈閉合率87.0%，復(fù)發(fā)率8.1%。國內(nèi)研究也有同樣結(jié)果［8］。

聯(lián)合治療組利用了腔內(nèi)激光能有效閉合大隱靜脈主干的優(yōu)點，又利用泡沫硬化劑能自由地在曲張的靜脈內(nèi)擴(kuò)展的特點而達(dá)到閉合大隱靜脈屬支及靜脈團(tuán)的目的。先用激光閉合大隱靜脈主干，使其屬支及靜脈團(tuán)內(nèi)瘀血減少，從而使泡沫硬化劑用量減少，規(guī)避了空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險，本研究聯(lián)合治療組無一例出現(xiàn)不適反應(yīng)。2組療效均較好，無統(tǒng)計學(xué)差異(Z= －0.834，P=0.404)，但并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(χ2=19.417，P=0.000)。聯(lián)合治療組較單純激光治療組并發(fā)癥少，安全性更高。因此，我們認(rèn)為腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張具有安全、微創(chuàng)、療效好、操作簡便等優(yōu)勢，值得推廣。

1 Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006.Tegernsee.Germany.Vasa，2008，37 Suppl 71:S1 － S29.

2 鞠 上，楊博華，曾績娟，等.大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(4):360－362.

3 梅家才，汪 昱，伍 波，等.腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張450 例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7):617 －618.

4 劉 鵬，王 非，林 凡，等.激光治療下肢靜脈曲張200例報告.中國實用外科雜志，2003，23(4):240－241.

5 黃 英，李維敏，陸信武，等.腔內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈功能不全208例報告.外科理論與實踐，2004，9(1):40－41.

6 Breu FX，Guggenbichler S.European consensus meeting on foam sclerotherapy，April，4-6，2003， Tegernsee， German.Dermatol Surg，2004，30(5):709 －717.

7 Jia X， MowattG， BurrJM， etal.Systematic review of foamsclerotherapy for varicose veins.Br J Surg，2007，94(8):925 －936.

8 劉小平，郭 偉，賈 鑫，等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床觀察.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，7:73－75.