宋小軍 劉昌偉 劉 暴 吳巍巍 鄭曰宏 陳 宇

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100032)

解剖形態(tài)良好的腹主動(dòng)脈瘤(aneurysm of abdominal aorta，AAA)，腔 內(nèi) 修 復(fù) (endovascular aneurysm repair，EVAR)的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率較低。但是由于支架的錨定區(qū)(包括近端瘤頸的直徑、長(zhǎng)度、成角角度以及形態(tài))解剖不佳，如:近端瘤頸長(zhǎng)度＜15 cm，瘤頸角度＞60°，瘤頸直徑過(guò)大或過(guò)小(＜18 mm或＞26 mm)，使20% ～50%的AAA患者并不適合行EVAR［1］。對(duì)于上述復(fù)雜瘤頸的腹主動(dòng)脈瘤行開(kāi)腹手術(shù)治療常存在較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率［2～4］。由于瘤頸長(zhǎng)度不足，開(kāi)腹手術(shù)行人工血管置換手術(shù)時(shí)需要在更高位進(jìn)行腹主動(dòng)脈阻斷，常影響重要的腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支，這顯然增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這類患者最好的腔內(nèi)修復(fù)是選用分支支架(branches stent graft)，但是這類支架在中國(guó)并沒(méi)有正式上市。另外還有一種方法，是Ohrlande等［5］在2008年首次報(bào)道的所謂“煙囪支架”技術(shù)，用以保留腹主動(dòng)脈的各個(gè)重要分支。2007年1月～2011年10月我科采用“煙囪支架”技術(shù)增加近端瘤頸長(zhǎng)度，使其符合覆膜支架近端錨定的要求，治療瘤頸解剖復(fù)雜的近腎腹主動(dòng)脈瘤(juxtarenal aortic aneurysms，JAA)7例，獲得了良好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例。年齡72～87歲，平均76.6歲。均以腹部搏動(dòng)性包塊就診，1例伴有3個(gè)月的行走時(shí)腰骶部疼痛癥狀，其余病例無(wú)明顯不適情況。最大瘤體直徑5.5 ～7.0 cm，平均6.1 cm。7例均為近端瘤頸解剖不佳(圖1)，近端瘤頸的長(zhǎng)度均不足15 mm，其中4例瘤頸角度＞60°，不適合行EVAR，同時(shí)因高齡和嚴(yán)重的伴隨疾病也不宜行開(kāi)腹手術(shù)。7例JAA的一般情況見(jiàn)表1，近端瘤頸數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表1 7例近腎腹主動(dòng)脈瘤的一般情況

表2 7例近腎腹主動(dòng)脈瘤近端瘤頸數(shù)據(jù)

1.2 方法

全麻下行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)。雙側(cè)腹股溝切開(kāi)顯露股總動(dòng)脈。由于瘤頸解剖復(fù)雜，術(shù)前詳細(xì)分析JAA患者的增強(qiáng)CT，根據(jù)瘤頸的長(zhǎng)短、瘤頸的扭角、腎動(dòng)脈開(kāi)口位置的高低等因素，明確進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)時(shí)哪側(cè)的腎動(dòng)脈可能被覆蓋。一般而言，主動(dòng)脈覆膜支架近端錨定區(qū)域(長(zhǎng)度約15 mm)覆蓋范圍內(nèi)，若累及單側(cè)腎動(dòng)脈行該側(cè)腎動(dòng)脈煙囪支架進(jìn)行保護(hù)即可，若累及雙側(cè)腎動(dòng)脈則需要對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈均采用煙囪支架技術(shù)。根據(jù)術(shù)前擬定的治療方案:5例擬植入單側(cè)腎動(dòng)脈支架，行左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，置入90 cm F6長(zhǎng)鞘(Cook Inc，Bloomington，Indiana);2例擬植入雙側(cè)腎動(dòng)脈支架，行雙側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，分別置入90 cm F6長(zhǎng)鞘。預(yù)先測(cè)量近端瘤頸的長(zhǎng)度和直徑。首先，通過(guò)肱動(dòng)脈置入的長(zhǎng)鞘將適宜型號(hào)的支架(自膨式支架4枚，球囊擴(kuò)張式支架5枚)預(yù)先置入腎動(dòng)脈。5例行單側(cè)腎動(dòng)脈支架植入，3例左腎動(dòng)脈，2例右腎動(dòng)脈;2例行雙側(cè)腎動(dòng)脈支架植入。然后再通過(guò)一側(cè)股總動(dòng)脈置入EVAR所用的覆膜支架主體，釋放后再通過(guò)另一側(cè)股總動(dòng)脈置入髂支覆膜支架。EVAR所選用的覆膜支架型號(hào)包括:MicroPort［微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)有限公司］，Zenith(Cook Inc， Bloomington， Indiana)， Endurant(Medtronic World Medical，Sunrise，F(xiàn)L)。再釋放預(yù)置的腎動(dòng)脈煙囪支架，支架型號(hào)包括:Maris自膨式支 架 (Invatec Inc， Roncadelle， Medtronic)，HIPPOCAMPUS球囊擴(kuò)張式支架(Invatec Inc，Roncadelle，Medtronic)，Smart Control自膨式支架［Johnson ＆ Johnson Medical(China)Ltd.］，Genesis球囊擴(kuò)張式支架［Johnson＆ Johnson Medical(China)Ltd.］。之后保留腎動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)絲，撤出腎動(dòng)脈支架的釋放系統(tǒng)，造影查看是否存在內(nèi)漏。如果瘤頸處存在內(nèi)漏，則再沿保留的導(dǎo)絲置入球囊。以順應(yīng)性球囊于瘤頸處做擴(kuò)張貼附的同時(shí)，以球囊支撐腎動(dòng)脈支架，避免支架變形狹窄。造影明確無(wú)內(nèi)漏后，再撤去導(dǎo)絲、球囊、長(zhǎng)鞘，縫合股總動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，壓迫并加壓包扎肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。

2 結(jié)果

腔內(nèi)治療最后的造影顯示:腹主動(dòng)脈瘤瘤腔隔絕良好，腎動(dòng)脈血流良好。1例因支架主體近端Ⅰ型內(nèi)漏，于瘤頸處增加一個(gè)Cuff支架(Cook Inc，Bloomington，Indiana)后Ⅰ型內(nèi)漏消失;1例造影顯示少量的Ⅱ型內(nèi)漏，給予保守觀察。1例因雙側(cè)髂外動(dòng)脈狹窄，分別于左右髂外動(dòng)脈植入1枚自膨式支架(Maris，Invatec Inc，Roncadelle，Medtronic)。7例隨訪1～52個(gè)月，平均11.6月:1例術(shù)后2個(gè)月因心功能衰竭死亡;1例出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，術(shù)后3個(gè)月隨訪CTA發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏已消失;煙囪支架均保持通暢(圖2)。

圖1 瘤頸解剖條件不佳的腹主動(dòng)脈瘤(瘤頸長(zhǎng)度＜15 mm，瘤頸角度＞60°)

3 討論

JAA行腔內(nèi)修復(fù)治療需要選用分支覆膜支架。這類支架以開(kāi)窗覆膜支架或分支覆膜支架為主，但在中國(guó)仍未上市。在所有的AAA患者中，JAA約占15%，其中大部分都不適合行標(biāo)準(zhǔn)的EVAR，開(kāi)腹手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)也很高。與腎下腹主動(dòng)脈瘤相比，JAA行開(kāi)腹手術(shù)圍術(shù)期的并發(fā)癥及死亡率均明顯增高，而且存在術(shù)后腎功能衰竭的危險(xiǎn)。Jongkind等［6］報(bào)道這類患者圍手術(shù)期的平均死亡率和平均新發(fā)血液透析率分別是2.9%(95%CI:1.8% ～4.6%)和 3.3%(95%CI:2.4% ～4.5%)，一般術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的比例為0～39%(平均18%)。

圖2 A.術(shù)后3個(gè)月左側(cè)CTA顯示腹主動(dòng)脈瘤隔絕良好;B.局部放大的CTA顯示右側(cè)腎動(dòng)脈煙囪支架通暢

煙囪支架技術(shù)的構(gòu)思最早由 Greenberg等［7］2003年提出，由Ohrlander明確定義，用以在主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療中，保留主動(dòng)脈覆膜支架需要覆蓋的重要分支動(dòng)脈的正常血流［5］。該技術(shù)多用于胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中保護(hù)主動(dòng)脈弓處的重要分支動(dòng)脈，也適用于EVAR術(shù)中保護(hù)重要內(nèi)臟動(dòng)脈。2008年Sonesson等［8］報(bào)道EVAR術(shù)中應(yīng)用煙囪支架技術(shù)成功保留腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的血流;同年Ohrlander等［5］報(bào)道6例采用煙囪支架保留主動(dòng)脈弓處的重要分支;2010年 Donas等［9］報(bào)道 15例EVAR術(shù)中成功應(yīng)用煙囪支架技術(shù);2011年Coscas等［10］報(bào)道16例EVAR術(shù)中應(yīng)用煙囪支架技術(shù)保留腹主動(dòng)脈內(nèi)臟動(dòng)脈(6支腸系膜上動(dòng)脈，20支腎動(dòng)脈)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于“煙囪支架技術(shù)”的報(bào)道多見(jiàn)于主動(dòng)脈弓部病變的腔內(nèi)治療［11～13］，針對(duì)頭臂干、左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈的煙囪支架技術(shù)應(yīng)用，均可見(jiàn)報(bào)道。2011年舒暢等［14］報(bào)道AAA腔內(nèi)修復(fù)時(shí)應(yīng)用腎動(dòng)脈煙囪支架技術(shù)，對(duì)于近端瘤頸長(zhǎng)度不足的14例AAA中，1例采用腎動(dòng)脈煙囪支架技術(shù)來(lái)延長(zhǎng)瘤頸。與開(kāi)窗支架相比，煙囪支架技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于采用的是覆膜支架的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格，不需要根據(jù)個(gè)體的特殊解剖形態(tài)而單獨(dú)定制支架系統(tǒng)。

對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的煙囪支架，采用覆膜支架還是裸支架目前仍有爭(zhēng)議。覆膜支架也許能夠更好地從主動(dòng)脈覆膜支架側(cè)翼獲得血流通道［15］。Allaqaband等［16］報(bào)道2例分別應(yīng)用覆膜支架和裸支架，從隨訪結(jié)果來(lái)看，兩者效果一致。至于球擴(kuò)裸支架和自膨裸支架哪種可以獲得更好的結(jié)果，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。本組7例中，9枚腎動(dòng)脈支架均選用裸支架，隨訪過(guò)程中支架均保持通暢。

煙囪支架對(duì)于JAA是一種不錯(cuò)的選擇，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是Ⅰ型內(nèi)漏，尤其是存在動(dòng)脈瘤破裂的情況下。煙囪支架在從主動(dòng)脈覆膜支架外側(cè)向分支動(dòng)脈提供血流通道的同時(shí)，也在主動(dòng)脈壁和主動(dòng)脈覆膜支架之間造成了一條潛在的通向瘤腔的路徑，這極易形成Ⅰ型內(nèi)漏。理論上來(lái)講，煙囪支架的數(shù)量越多，支架越大，造成內(nèi)漏的可能性也越大［17］。當(dāng)然，如果煙囪支架與主動(dòng)脈覆膜支架之間緊密契合，在近端瘤頸處獲得足夠嚴(yán)密的封閉，Ⅰ型內(nèi)漏就可以避免［18］。煙囪支架的短期療效已讓人倍感鼓舞:Ohrlander等［5］報(bào)道術(shù)后8個(gè)月支架一期通暢率為100%，Donas等［9］報(bào)道術(shù)后6個(gè)月一期通暢率為93.8%，Coscas等［10］報(bào)道術(shù)后 10.5 月一期通暢率為96%。

我們的初步經(jīng)驗(yàn)顯示:對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)具有高危風(fēng)險(xiǎn)的解剖復(fù)雜的JAA，即使瘤頸解剖不佳，采用結(jié)合腎動(dòng)脈煙囪支架的EVAR是一種適宜的選擇。本組AAA瘤頸長(zhǎng)度均偏短，沒(méi)有達(dá)到EVAR要求的15 mm，而且有4例瘤頸扭曲成角很嚴(yán)重，對(duì)此我們采用了結(jié)合腎動(dòng)脈煙囪支架技術(shù)的腔內(nèi)修復(fù)治療方案，取得了良好的效果，2例術(shù)后1個(gè)月和4例術(shù)后6個(gè)月的CTA顯示腎動(dòng)脈煙囪支架通暢，一期通暢率為100%。

煙囪支架技術(shù)是傳統(tǒng)EVAR的有效補(bǔ)充，對(duì)于瘤頸解剖不佳的AAA患者，煙囪支架技術(shù)可行，尤其對(duì)于因外科手術(shù)高危而不適宜行開(kāi)腹手術(shù)治療的JAA患者，短期隨訪結(jié)果滿意，但遠(yuǎn)期效果及腎動(dòng)脈支架長(zhǎng)期通暢性尚需要進(jìn)一步觀察。

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