張慧

治療牙根尖周病同牙髓病的最佳方法到目前為止仍然是根管療法，最近數(shù)年來，因為方法技術的進步、口腔材料的更新，讓根管治療持續(xù)提高成功率，并且療效也更加持久穩(wěn)定，可是因為病患在接受治療之前，其根尖發(fā)生病變的情況有所不同，這就使得髓腔在解剖結構上出現(xiàn)更加多樣性的特點，再由于醫(yī)療設備與醫(yī)療藥物的不確定性，仍然會有一些根管病例不能成功治療。本文專門從治療失敗的角度加以探討。

資料與方法

1.一般資料：從2008年2月至2011年2月在我院接受牙髓科治療的患者中選擇103名患者進行研究。選擇標準是：①患者曾經進行過根管治療;②患牙出現(xiàn)刺痛、腫脹、自發(fā)痛、咬合痛等現(xiàn)象;③在臨床檢查時出現(xiàn)叩痛、竇道，X線片檢查發(fā)現(xiàn)患牙的根尖附近位置有骨質破壞區(qū);④原來的根尖暗影沒能愈合或者繼續(xù)擴大;⑤不存在明顯癥狀，可是經X線片顯示，原來的治療并不完善，根尖附近存在24個月內未愈患牙。⑥有超填物質松動甚至脫落現(xiàn)象導致的根管暴露、牙體缺失。出現(xiàn)上述六種現(xiàn)象中任意一種，即可以視做原來的治療失?。?］。

2.針對失敗原因的分析：對患者的初次治療狀況進行問詢，再輔以X線片等臨床檢查。檢查內容包括：是否存在刺痛、腫脹、自發(fā)痛、咬合痛等癥狀;冠部填充物有無脫落與破損;牙齒松動程度如何;是否存在根尖病變;如果有根尖病變，則其嚴重程度如何;根管填充質量如何。這里需要強調的是根管填充質量的標準評價分類：適充指的是根充材料同根尖的距離在2毫米之內［3］，根管嚴格封閉;欠充指的是根充材料同根尖之間的距離超過2毫米或者根管未能嚴格封閉;超充指的是材料超過根尖范圍。多根管中如果有一個根管超充，即可以視為整體超充。根管形態(tài)也有其特定的評價標準：根管走向不變，根端最小、冠方最大，呈現(xiàn)連續(xù)錐形，未發(fā)生根管偏移及并發(fā)癥的是良好根管;根管走向變化，形成臺階，錐度與流暢性不強的是次級根管。

結 果

依照統(tǒng)計標準，共收入患者103人?；佳罃?shù)共110顆，里面包括42顆前牙，36顆前磨牙、32顆磨牙?；佳牢恢猛苤委熓〉脑蛉绫?所示。在失敗病例里，數(shù)量最多的是根尖暗影型慢性根尖周炎牙，占到總數(shù)的68.1%，慢性與急性患牙總數(shù)占到77.1%。未發(fā)生根尖暗影，冠部欠充的患牙數(shù)占10.0%，其余情況(由于填充物松動與脫落造成的患牙)占13.2%。

表1 患牙部位及失敗原因

按照根管的填充質量進行劃分，共有80顆牙存在欠充問題，占總數(shù)的73%，其中包含根充材料同根尖距離過大以及填充不嚴密等問題，前牙的主要問題是填充不嚴密，后牙的主要問題是填充不到位。多數(shù)根管存在錐度不足的問題，適充數(shù)只有10例，僅占根管治療牙數(shù)的9.0%。此外如欠充與多充問題詳見表2。

表2 根管填充情況

表3 根管并發(fā)癥分析

討 論

國內外根管治療方案的成功率高下不一，從50%至98%不等［4］。治療不成功的原因很多，比如對于根管的復雜程度研究不夠，沒有對根管成形、填充、消毒等內容進行準確把握，治療之后，完善的修復做得不夠及時。種種原因可能是獨立存在的，也可能為兩種或者多種互相關聯(lián)。治療失誤會造成治療失敗，同時治療中的微生物作用也是一個不應被忽略的問題。治療環(huán)境不嚴密，根管未能徹底清理導致的繼發(fā)感染同樣是失敗的一項重要原因。

根管療效同根管填充物質量的關系緊密，很多病例失敗的原因都可以歸結為根管質量不佳。根管質量不佳、感染源難以徹底清除，則無法給治療提供良好的基礎環(huán)境，三維填充的嚴密性即無法得到保障。在本組研究中，欠充失敗的數(shù)量比例高達73%，仔細分析其發(fā)生的原因，則可以有根尖定位系統(tǒng)不恰當使用、根管狹窄、根管彎曲等幾項內容。在治療中，多數(shù)的后牙預備根管不完善，沒有有效形成最大冠端、最小根端的連續(xù)錐度形態(tài)，使圓柱形根管范圍不夠大。此種形式的根管難以合理沖洗及嚴密填充，根管里容易出現(xiàn)細菌殘留，感染物的超標和填充死角的存在都可能讓根尖周圍形成病變，最終致使治療失敗的后果出現(xiàn)。

采取機械矯正可以讓根管外形更加理想，但是若沖洗液配合不恰當，根管的化學預備不充分，會使根管內出現(xiàn)牙本質細屑及細菌殘留［5］?，F(xiàn)在我國在進行根管預備時多數(shù)采取的是過氧化氫溶液加生理鹽水的辦法加以沖洗，但是殺菌效果不盡如人意，難以去掉牙本質上的玷污層。

對于根管治療系統(tǒng)的復雜程度認識不足，會加重治療失敗的可能性，比如上頜位置第一磨牙，近頰第二根管，由于根管口細小且所在位置隱蔽，容易出現(xiàn)治療中的遺漏，遺漏后會使患者發(fā)生持續(xù)不斷的刺痛感與過冷過熱感，或者導致長期存在根尖附近暗影。在下頜前牙及磨牙位置，有存在第二及第三根管的可能性，同樣具有極高的治療難度，是導致根管遺漏的主要原因。

治療失敗的另外一項原因是冠部填充體及修復體發(fā)生脫落及斷裂，亦或是由于繼發(fā)性齲齒等因素，致使口腔里面的微生物同治療部分相互接觸，雖然根管已經進行嚴密閉合，但是仍然無法保證細菌不侵入。所以，即使這種患牙沒有出現(xiàn)相關的治療失敗臨床癥狀，也應當將其歸類為治療失敗中進行再度治療。在本文病例里，有2例前牙在X線片里未顯示出填充存在顯著缺陷，冠部位置的填充物亦極完好，持續(xù)存在根尖暗影，在接受再次治療時，觀察到根管中所占的糊劑比例極高，因為絕大部分糊劑當硬固以后都會產生體積收縮問題，在水及組織液里呈現(xiàn)消溶狀態(tài)，所以可以說，糊劑比例過高的話，會使得根管出現(xiàn)滲漏，最終造成治療失敗的后果。

1 范兵，樊明文.根管治療的療效評價及其影響因素［J］.口腔醫(yī)學研究，2008(24)：380－392.

2 Boucher Y，Matossian L，Rilliard F，et al.Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation［J］.Int Endlod J，2007(35)：229.

3 徐瓊.側向加壓和垂直加壓充填技術的根管微滲漏［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2005(21)：124－126.

4 周慶豪.根管治療失敗的原因分析及對策［J］.廣西醫(yī)學，2009(31)：373－379.

5 中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病專業(yè)委員會.全國根管治療技術規(guī)范和質量控制標準［J］.華西口腔醫(yī)學雜志，2004(22)：124－126.