熊先軍 李靜湖 張 杰 王麗莉

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

針對全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保住院患者藥品、醫(yī)療器械和診療項目利用情況進行調(diào)查，共收集27個?。▍^(qū)/市）67個統(tǒng)籌地區(qū)2010年參?；颊咦≡横t(yī)藥服務(wù)利用有效樣本23.6萬人次，約占當年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院享受待遇人次的0.67%。樣本涉及三級醫(yī)院1045家、二級醫(yī)院1500家、一級醫(yī)院1134家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)875家。

根據(jù)調(diào)查地區(qū)以及全國人口、經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險等相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對調(diào)查樣本數(shù)據(jù)進行放大處理。以全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員為口徑，反映2010年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參?；颊咦≡悍?wù)利用情況。

1 基本情況

1.1 參?；颊咦≡呵闆r

1.1.1 享受待遇人次和費用。2010年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員住院享受待遇約3146萬人次，比上年增長13.92%，其中職工患者2385萬人次，居民患者761萬人次，分別較2009年增加了1.18%和88.70%。住院總費用約2535億元，比上年增長19.67%。其中，職工患者住院總費用2111億元，居民患者住院總費用424億元，分別較上年增長了12.65%和75.21%。職工醫(yī)保次均住院費用8849元，較上年增長了11.29%，居民醫(yī)保次均住院費用5576元，較上年降低了7.23%。

1.1.2 住院費用基金支付及個人負擔。2010年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金共為參保人員支付住院費用約1717億元，較上年多支出約300億元，增幅達21.10%。其中，職工醫(yī)?；鹬С黾s1500億元，增加14.46%，基金實際支付比例達71.06%，較上年提高1.15%。居民醫(yī)?；鹬С?17億元，增加了104.85%，基金實際支付比例達51.19%，提高了7.44個百分點。職工醫(yī)保次均住院基金支付6288元，居民醫(yī)保次均住院基金支付2854元，分別比上年增長了13.12%和8.56%。

個人負擔方面，職工醫(yī)保患者次均個人負擔住院費2600元，與2009年相比增加了168元。居民醫(yī)保患者次均個人負擔住院費2722元，比上年減少了660元。

1.1.3 住院疾病分布。2010年參?；颊咦≡褐委熂膊≈?，相對常見的疾病為腦血管病、惡性腫瘤、缺血性心臟病、高血壓病、慢性下呼吸道疾病、流行性感冒和肺炎，其住院人次占所有患者人次比例均超過4%，其中腦血管病患者高達9.95%。

總住院費用排在前三位的疾病分別為：惡性腫瘤、腦血管病、缺血性心臟病，其費用分別達364.03億元、252.42億元、204.72億元，這3類疾病的住院費用合計約占住院總費用的55.83%。

1.1.4 患者住院流向。2010年職工醫(yī)?；颊咴谌夅t(yī)院的住院人次比例為43.28%，較上年降低1.51%，二級醫(yī)院住院人次比例為42.98%，增加了2.78個百分點，二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院人次比例為13.74%，降低了1.27個百分點。

2010年居民醫(yī)?；颊呷夅t(yī)院住院人次比例為30.72%，較上年降低了10.74個百分點，二級醫(yī)院住院人次比例為53.34%，增加了5.7個百分點，二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院人次比例為15.94%，增加了5.04個百分點。從絕對人次數(shù)上看，2010年居民患者三級、二級、二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院人次數(shù)分別為233.8萬、405.9萬和121.3萬，較上年分別增加了66.6萬、213.8萬和77.4萬。

1.2 住院藥品利用情況

1.2.1 藥品利用整體情況。2010年參?；颊咦≡菏褂玫乃幤菲贩N涉及7634個（西藥按通用名稱和注冊劑型計，中成藥按藥品名稱計），其中，西藥2519個品種、中成藥5115個品種；住院藥品費用總計約1233億元、患者住院次均藥品費用3964元，分別較上年增加了18.75%和4.72%。其中，西藥藥品費用 962億元，占79.54%，較上年增加了14.05%；中成藥藥品費用247億元，占20.08%，增加了43.00%。

參?；颊咴谧≡浩陂g使用的藥品中，在2009版國家藥品目錄內(nèi)的西藥品種1469個、中成藥品種1324個，這些藥品費用占全部藥品費用的63.79%。

1.2.2 藥品利用構(gòu)成。根據(jù)ATC分類，2010年西藥藥品費用排在前4位的藥品類別分別為全身抗感染藥、血液和造血器官藥、消化道和代謝方面藥物、抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑，這4類藥品費用占所有西藥費用的69.94%，與上年無明顯變化。其中，全身抗感染藥費用占到30.13%，在4年調(diào)查中一直保持在30%左右。

中成藥方面，內(nèi)科用藥費用占中成藥總費用的83.52%，其次為腫瘤藥，占13.51%。

1.2.3 重點藥品品種費用情況。2010年累計費用排名前10位藥品均為注射劑，分別為：銀杏葉注射制劑、奧美拉唑注射劑、頭孢哌酮鈉舒巴坦注射劑、丹紅注射液、疏血通注射液、頭孢米諾注射劑、腦蛋白水解物注射劑、泮托拉唑注射劑、參麥注射液和氨曲南。這10種藥品費用共計158億元，占所有藥品費用的13.28%。

與上年相比，腦蛋白水解物注射劑、疏血通注射液和丹紅注射液費用增長均超過了50%，其中腦蛋白水解物注射劑費用增長了74.05%。值得注意的是腦蛋白水解物注射劑不在2009版國家目錄內(nèi)，但在15個?。▍^(qū)/市）的目錄中。

1.3 住院醫(yī)療器械利用情況

1.3.1 醫(yī)療器械利用整體情況。2010年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參?；颊咦≡横t(yī)療器械累計花費303億元，占總住院費用的11.95%，較上年增加了22.08%，次均住院醫(yī)療器械使用費用為962.18元，增加了7.08%。醫(yī)療器械費用中，醫(yī)用材料費用所占的比重最高，達到了77.96%，有87.23%的參保住院患者使用過醫(yī)用材料。

1.3.2 醫(yī)用材料利用構(gòu)成。醫(yī)用材料分為植入材料和人工器官、口腔科材料、一般衛(wèi)生材料及敷料、醫(yī)用縫合材料及粘合劑、醫(yī)用高分子材料及制品、介入器材6個類別。按使用人次數(shù)計，醫(yī)用高分子材料及制品、一般衛(wèi)生材料及敷料、植入材料和人工器官、介入器材分別占所有醫(yī)用材料的49.35%、32.02%、4.77%和4.43%。按費用計，這四類醫(yī)用材料分別占10.95%、16.89%、44.72%和15.81%。植入材料和人工器官、介入器材類主要為高值耗材。

1.3.3 重點醫(yī)用材料品種的費用情況。在累計費用排名前20位醫(yī)用材料中，有11個品種屬于植入材料和人工器官，4個品種屬于介入器材。血管支架、人工關(guān)節(jié)、球囊導管、眼人工晶體、植入式心臟起搏器和骨板費用占醫(yī)用材料總費用比例均超過了3%，其中血管支架達到了15.62%。植入式心臟起搏器、人工心臟的次均費用超過了2萬元，分別為23305元和21456元；血管支架和消融導管的次均費用也超過了1萬元，分別為11991元和11673元。

1.4 住院診療項目利用情況

1.4.1 診療項目利用整體情況。2010年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參?；颊咦≡涸\療項目累計花費約970億元，約占住院總費用的38.27%，較上年增加了23.41%，次均住院診療項目費用為3083元，增加了21.10%?；颊咦≡捍尉褂迷\療項目約268次，增加了40次。

1.4.2 診療項目利用構(gòu)成。診療項目分為綜合服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)類。按使用人次計，綜合服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類分別占所有診療項目的52.84%、24.42%和17.00%。按費用計，這三類分別占所有診療項目的28.32%、37.22%和28.67%。

2010年綜合服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類次均住院使用次數(shù)分別為142次、66次和46次，分別較上年增加了10次、15次和7次，醫(yī)技診療類次均住院使用次數(shù)增幅近30%。醫(yī)技診療類主要為檢驗、醫(yī)學影像、放射治療和超聲檢查等項目，其中檢驗項目次均使用53次，較上年增加了11次，醫(yī)學影像次均使用4.5次，是2009年2.8次的1.6倍。

1.4.3 重點診療項目。醫(yī)技診療類累計費用前3位項目為X線計算機體層（CT）平掃、磁共振（MRI）平掃和彩色多普勒超聲常規(guī)檢查，分別占醫(yī)技診療類項目總費用的6.88%、4.27%和3.87%。

綜合服務(wù)類累計費用前3位項目分別為普通床位費、靜脈輸液和氧氣吸入。臨床診療類累計費用前3位項目包括心電監(jiān)測、全身麻醉和血液透析。

2 主要問題

2.1 醫(yī)療費用整體上漲，造成基金支出和個人支出同步增加。隨著醫(yī)療保險制度保障范圍的擴大和待遇政策不斷調(diào)整，特別是居民醫(yī)保全面推開后，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療服務(wù)需求得到快速釋放，對醫(yī)療服務(wù)利用程度有較大幅度的提高，參保人員享受待遇水平從相對比例上看明顯提高。但是，醫(yī)療費用仍然呈過快增長的趨勢，參?；颊邆€人負擔比例降低，但個人負擔的絕對額卻呈增長趨勢。

以職工醫(yī)保為例，2010年基金次均支付費用較上年增加了13.12%，但由于次均住院費用整體增長11.29%，使得基金實際支付比例僅提高1.15個百分點，患者個人負擔反而增加了168元。醫(yī)療保險基金增加支出的部分幾乎全被醫(yī)療費用上漲消化掉，未能讓參保患者真正享受到待遇提高。

居民醫(yī)保方面，由于制度建設(shè)初期人群結(jié)構(gòu)變化等原因，2010年次均住院費用有所下降，同時待遇水平起點較低，使得提高待遇效果明顯，有效降低了醫(yī)療費用患者個人負擔部分。

當制度建設(shè)趨于穩(wěn)定，待遇水平達到一定高度時，單純提出提高醫(yī)療保險支付水平和擴大保障范圍的政策，在當前整體醫(yī)療體制背景下，可能導致出現(xiàn)更多醫(yī)療服務(wù)不合理使用和過度使用情況。小幅度提高基金支付的相對比例，就將需要大幅度提高基金支出的絕對額，且參保人員個人負擔的絕對額并不一定減少。調(diào)查數(shù)據(jù)提示，降低或者控制醫(yī)療費用增長速度是提高保障待遇，體現(xiàn)保障績效的關(guān)鍵。

2.2 引導參?；颊哌x擇合理醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)能夠有效降低醫(yī)療費用。2010年居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用下降明顯，主要原因是居民醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療機構(gòu)流向發(fā)生了較大變化。與2009年相比雖然前往三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的居民醫(yī)?；颊呓^對人數(shù)依然增加（與參保人數(shù)增長有關(guān)），但所占比例下降明顯，更多的患者在二級和二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院治療。居民醫(yī)保患者在三級和二級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用差距很大，2010年三級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用為8502元，二級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用4694元，二級以下醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用2661元。這直接導致了2010年居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用的整體下降。

2010年醫(yī)保腫瘤患者選擇三、二、一級及社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機構(gòu)住院的比例分別為63.6%、32.4%、3.0%和1.0%，與2009年（63.2%、33.6%、2.4%、0.8%）相比，變化不大。2010年糖尿病、 高血壓在三級醫(yī)療機構(gòu)就診的比例（46.7%、31.8%)較 上 年（49.0%、38.9%）明顯降低，在二級和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）住院的比例明顯提高，而闌尾炎等疾病在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的比例提高，在二級醫(yī)療機構(gòu)降低。

從居民醫(yī)保數(shù)據(jù)來看，引導參保患者選擇合理醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)對降低醫(yī)療費用作用明顯。從幾個典型疾病來看，通過對不同級別醫(yī)療機構(gòu)采取不同的待遇政策，依靠經(jīng)濟杠桿來引導患者選擇合理醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對就醫(yī)選擇性較大的疾病發(fā)揮作用明顯，但對腫瘤等疾病有局限性，并可能增加部分必須在三級醫(yī)療機構(gòu)救治的重大疾病患者的個人負擔。目前來看，引導患者選擇合理醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，帶動降低醫(yī)療費用還有很大的操作空間。

2.3 高費用住院病例的基金支付水平相對偏低，患者個人負擔依然沉重。2010年次均住院費用超過1.5萬元的參?；颊咦≡翰±s占總病例的10%，費用占總住院費用的40%以上。從不同的次均住院費用段來看，費用在5000－20000元之間的病例，其平均實際支付比最高；費用在5000元以下者，由于起付線的影響，實際支付比低于5000-20000元組；而費用超過20000元的，不論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，其平均實際支付比呈下降趨勢，尤其是5萬以上病例，下降的趨勢最為明顯。以超過次均10萬元病例組為例，職工醫(yī)?；颊咦≡夯饘嶋H支付比例為63.2%，次均個人負擔約5.6萬元；而居民醫(yī)?；颊咦≡夯饘嶋H支付比例僅39.66%，次均個人負擔近8.3萬元。2010年次均住院費用在5萬－10萬元的病例占所有病例的1.25%，10萬元以上病例占0.29%，分別較上年增加0.14%和0.12%。

粗略計算，2010年全國單次住院費用超過5萬元的病例共約48.6萬次，其中職工醫(yī)保43.2萬次，居民醫(yī)保5.4萬次，這些病例住院費用共計400億元。如將這些病例的次均個人負擔費用降至1萬元，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；饘⒎謩e多支付194億元和13億元，約分別占2010年住院費用基金總支出的13%和6%。

從上述分析來看，重特大疾病患者盡管占患者的比重不大，但絕對人數(shù)也不少，其醫(yī)療費用高，基金支付額高，個人負擔額高，但基金支付比例相對不高，目前的醫(yī)保待遇政策難以有效減輕個人負擔。即使小幅度提高基金支付比例，基金支付的絕對額將大幅度提高。因此，完全在基本醫(yī)療范圍內(nèi)解決重特大病的保障問題，空間有限，必須通過醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險以及慈善基金等多渠道解決。

2.4 住院藥費占比依然居高不下，藥品費用主要集中花費在少數(shù)品種上，合理用藥現(xiàn)狀不容樂觀。

2010年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參?；颊咦≡核庂M占比49%，近4年的調(diào)查中，這一數(shù)值一直保持在50%左右，未有明顯變化，高于衛(wèi)生部門公布的43%。同時，藥品費用主要集中花費在少數(shù)品種上的情況依然突出。2010年藥品費用前50位的藥品即占所有藥品費用的41%，而80%的藥品費用集中花在約150個藥品品種上，這些藥品僅占所有藥品品種數(shù)量的不到2%。

從調(diào)查結(jié)果來看，當前合理用藥現(xiàn)狀沒有明顯改觀，依然不容樂觀。以抗生素使用為例，2010年住院患者人均抗菌素藥品的使用金額為1318元，約占人均住院藥品費用的三分之一。有64.59%的住院患者在住院期間使用抗菌藥物，大大高于世界衛(wèi)生組織30%的推薦標準。在使用抗菌素的患者中更有33.76%的患者使用了3種或3種以上的抗菌藥物，此外 93.17%的患者使用了注射劑型，注射用抗菌素占所有抗菌素費用的比例高達97.7%。與前3年調(diào)查數(shù)據(jù)相比，抗菌藥使用率、注射劑使用率等指標均無明顯變化。

另外，值得注意的是，中藥注射劑在調(diào)查中有明顯濫用情況，并且有逐步擴大趨勢。2010年參保住院患者的中藥注射劑使用率為68.72%，住院期間使用兩種或以上中藥注射劑的患者人次比例達到28.80%，三年來中藥注射劑人均費用呈上漲趨勢。使用量大、費用高的中藥注射劑均為銀杏葉注射劑、參麥注射劑等輔助治療藥物。這些藥品在臨床使用上有大量超適應(yīng)癥使用現(xiàn)象存在。按照ICD10疾病的二級分類，2010年的調(diào)查中共涉及到215種疾病，使用金額前十位的中藥注射劑治療疾病均在100種以上，最多的銀杏葉注射劑治療疾病達145種，其中近37%的疾病明顯超出說明書范圍，如腎衰竭等明確慎用的疾病也在使用。

不合理用藥不僅浪費大量醫(yī)療資源，更重要的是嚴重危害患者健康?？股貫E用、大處方、以藥養(yǎng)醫(yī)等一直為人詬病，盡管近幾年各部門采取了各種手段（如制定抗生素使用規(guī)范等），但從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，效果甚微，甚至有愈演愈烈的趨勢。其核心原因還是當前醫(yī)師管理制度和收入分配制度的落后，醫(yī)生要通過合理的藥品加成和不合理的藥品回扣這兩個以藥養(yǎng)醫(yī)的渠道獲得收入，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生有共同從藥品獲得收入的動機。

2.5 高價醫(yī)療器械費用突出，缺乏有效管理。高值醫(yī)療器械是指醫(yī)療器械中單位費用相對較高的項目。高值醫(yī)療器械使用量小、費用高的特點非常明顯。調(diào)查顯示，2010年單價在200元以上的醫(yī)療器械使用次數(shù)僅占所有醫(yī)療器械使用次數(shù)的0.64%，但費用占到了44.61%。同時，高價醫(yī)療器械單次使用費用高，其中以植入材料和人工器官以及介入器材尤為明顯。如植入式心臟起搏器、人工心臟的次均費用均在2萬元以上，血管支架、消融導管的次均費用也超過了1萬元。

從醫(yī)療保險基金支付情況看，高值醫(yī)療器械政策規(guī)定范圍內(nèi)支付比例普遍低于整體，特別是居民醫(yī)保。調(diào)查顯示，職工醫(yī)保對血管支架的平均政策規(guī)定范圍內(nèi)支付比例為66.72%，居民醫(yī)保為42.34%，植入材料和人工器官類的平均政策規(guī)定范圍內(nèi)支付比例職工醫(yī)保為53.69%，居民醫(yī)保僅有9.69%。除不同保險類型間的差異，醫(yī)療保險基金支付對高值醫(yī)療器械在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)和不同產(chǎn)品間也存在巨大差異。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多品種都有同一品種不同地區(qū)基金支付最高超過90%、最低完全個人負擔的情況。

高值醫(yī)療器械費用突出，對于醫(yī)療保險基金和患者個人負擔都有重要影響。目前我國對醫(yī)療器械的注冊、定價和收費管理還處在相對滯后的階段，醫(yī)療器械的管理出現(xiàn)了名稱亂、價格亂、收費亂的“三亂”局面，這也使得醫(yī)療保險很難對其進行有效管理。在國家層面醫(yī)療保險還使用排除法來進行管理，導致各地政策差異和管理隨意性問題突出，影響醫(yī)療保險的公平性。

2.6 醫(yī)學影像等大型設(shè)備檢查項目保持快速增長趨勢，濫用現(xiàn)象不容忽視。醫(yī)學影像檢查技術(shù)包括X線檢查、CT檢查、MRI檢查、超聲檢查和影像核醫(yī)學檢查等。2010年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保住院患者影像檢查項目的總體平均使用率為75.67%，即超過3/4的參保住院患者都曾使用過醫(yī)學影像檢查中的一種或幾種。從各項醫(yī)學影像檢查項目的人均使用次數(shù)來看，超聲檢查類和X線檢查類的人均次數(shù)分別達到了1.77次和1.35次（以全部住院患者計），CT檢查的人均使用次數(shù)達到了0.86次。X線檢查和CT檢查2008年人均使用次數(shù)為1.25次和0.58次，2009年為1.31次和0.64次。醫(yī)學影像等大型設(shè)備檢查項目保持快速增長趨勢，特別是CT檢查在住院檢查中已逐步成為常規(guī)項目。濫用CT檢查不僅浪費了醫(yī)療費用,而且一次CT檢查,人體所接受的X線劑量大約為X線檢查的5至10倍,對身體造成的危害不容忽視。CT檢查只是診斷某些疾病的手段，具有嚴格的適應(yīng)癥,并非萬能。

在大家都在關(guān)注藥品濫用，將矛頭指向以藥養(yǎng)醫(yī)，采取一系列強硬措施控制藥占比之時，醫(yī)學影像等大型設(shè)備檢查項目的使用量和費用均在悄然快速增長，出現(xiàn)大量濫用現(xiàn)象，成為推動醫(yī)療費用上漲的重要力量。如果上面提到的當前醫(yī)師管理制度和收入分配制度問題不能有效解決，就會出現(xiàn)按住了藥品這頭，翹起了診療項目那頭的狀況。

3 幾點建議

醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中明確提出，要“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量”。提高醫(yī)療保障的質(zhì)量，需要通過健全制度、完善政策、創(chuàng)新機制、強化監(jiān)管、改善服務(wù)等多方面采取措施。通過提高質(zhì)量，才能夠發(fā)揮醫(yī)保促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)性作用，而醫(yī)藥衛(wèi)生在重大制度和機制上得到徹底的改革，才能反過來進一步提高醫(yī)保的運行績效。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，結(jié)合調(diào)查中遇到的問題，就加強對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管、控制醫(yī)療費用快速上漲、提高醫(yī)療保險保障績效等問題，提出以下建議：

一是在完善基本醫(yī)療保險待遇支付政策的基礎(chǔ)上，建立多層次解決重特大疾病保障問題的機制。防止因病致貧是醫(yī)療保障的重要責任，目前基本醫(yī)療保險和各種補助政策的實施，對大多數(shù)醫(yī)療費用在中等及以下的參保人員，提供了較好的保障，但同時也使醫(yī)療費用較高的重特大疾病患者保障不足的問題凸現(xiàn)出來，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保重特大疾病患者，費用越高個人自付比例越大，個人和基金承擔的絕對額也越大。無論從基金負擔還是從個人負擔來看，在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)解決困難較大。在有限度地提高基本醫(yī)療保險最高封頂線和共付比例的基礎(chǔ)上，需要進一步探索其他保障途徑。

二是在進一步完善醫(yī)療保險用藥和診療項目范圍管理政策的同時，加強對部分重點藥品和診療項目管理的措施。醫(yī)療保險對藥品、診療項目和醫(yī)用材料的管理政策應(yīng)進一步細化，在堅持準入性管理的同時，進一步根據(jù)不同疾病、不同收入人群、經(jīng)濟學評價以及支付制度等因素，完善醫(yī)藥范圍的分類管理政策和待遇支付政策，由制定目錄的范圍管理轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)藥項目的使用管理，在“凡例”中，從醫(yī)療保險監(jiān)督管理的角度，明確不同藥品和診療項目使用的基本前提條件和對臨床證據(jù)進度檢查的重點。

進一步加強對藥品、診療項目和醫(yī)用材料的使用情況的分析，每年對使用頻次高、產(chǎn)生費用高的項目進行篩查，并以適當?shù)耐緩酵▓蟾鞯兀蠹訌姳O(jiān)管。同時，要求各統(tǒng)籌地區(qū)也同步建立分析體系，定期篩查“兩高”藥品和診療項目，采取針對性監(jiān)管措施。

三是在推進支付制度改革的過程中，仍然不能忽視對藥品和診療項目等醫(yī)療行為的監(jiān)管。在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理體制特別是醫(yī)藥服務(wù)價格管理體制下，醫(yī)療機構(gòu)按項目收費在短期內(nèi)難以改變，目前部分地方推行的門診按人頭、住院按病種、總額預(yù)付的付費方式，仍然是以按項目付費為基礎(chǔ)。從各地抽樣數(shù)據(jù)看，即使實行按單病種結(jié)算的地區(qū)，其上報信息依然是按項目收費信息，而非醫(yī)療機構(gòu)成本信息。在其他調(diào)研中了解到，一些地方存在按總額、按人頭或按病種進行費用“一包了之”的傾向，“異化”或“簡化”了支付制度改革的內(nèi)涵，也放松了對按項目付費進行監(jiān)管的力度。

四是加快醫(yī)療保險信息標準化建設(shè)，提高醫(yī)療保險信息管理質(zhì)量。

在數(shù)據(jù)收集過程中發(fā)現(xiàn)，雖然各地都建立了醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，但還存在各地信息系統(tǒng)水平差距較大、基本的信息技術(shù)標準不統(tǒng)一、對醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)要求不統(tǒng)一等問題，按照精準化管理的要求，當前迫切需要加強兩個信息標準化工作：第一，統(tǒng)一全國疾病代碼、藥品代碼、診療項目和醫(yī)用材料代碼。目前醫(yī)療保險藥品代碼行業(yè)標準已基本完成，并在部分地區(qū)試用取得很好效果，診療項目和醫(yī)用材料代碼行業(yè)標準正在編制過程中，疾病代碼有國際通用標準ICD-10，應(yīng)要求各地強制執(zhí)行。第二，規(guī)范各地對醫(yī)療機構(gòu)上傳信息的基本要求，包括病案首頁的基本信息，以及按天逐項上報醫(yī)藥服務(wù)明細信息。對此，人社部應(yīng)制定醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)上傳信息的統(tǒng)一標準，提出規(guī)范要求。

[1]人社部.2010年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]. http://www.mohrss.gov.cn/page.do?pa=40288020246f918301247a4fe44222a5&guid=f14cdfbbef174b679ebcd5306a56176a&og=40288 020240500280124089843b8044d , 2011-07-19.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部2010年統(tǒng)計摘要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc12294.pdf.