孫國(guó)慧 邵文靜 何桂香 宋遠(yuǎn)營(yíng) 吳麗娟 侍海存 沈 媛 李華亮

江蘇鹽城市第三人民醫(yī)院 1）康復(fù)科 2）神經(jīng)內(nèi)科 224005

腦橋旁正中梗死在急性期常有進(jìn)展性加重或波動(dòng)的特點(diǎn)，治療困難，我科從2007－01—2011－12對(duì)住院的急性腦橋旁正中梗死患者進(jìn)行巴曲酶（東菱迪芙）與常規(guī)藥物治療的對(duì)比觀察，取得較為滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例符合下列條件：（1）年齡42～75歲，首次發(fā)病或過(guò)去發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損者；（2）發(fā)病24 h以?xún)?nèi)，臨床以偏身癱瘓為主要表現(xiàn)，伴或不伴同側(cè)偏身感覺(jué)減退、共濟(jì)失調(diào)；（3）顱腦CT排除出血；頭顱 MRI平掃及DWI序列掃描顯示梗死灶在腦橋靠中線(xiàn)，病灶多為契型，底部緊靠腦橋腹側(cè)表面，尖部朝向腦橋被蓋；（4）CTA檢查除外合并鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄，心電圖除外心房顫動(dòng)；（5）有出血史及消化道潰瘍者，重度肝、腎功能損害，血小板計(jì)數(shù)＜60×109／L及已應(yīng)用抗凝、溶栓劑者不入選；（6）患者本人及家屬同意使用巴曲酶。將入選病例隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組37例，男23例，女14例，年齡42～75歲，平均64.3歲；對(duì)照組41例，男25例，女16例，年齡43～75歲，平均61.9歲。2組年齡、致病因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 2組常規(guī)使用阿司匹林0.1 g口服，0.9%氯化鈉注射液250 mL加血塞通注射液400 mg靜滴，1次／d；低密度脂蛋白膽固醇＞2.06 mmol／L時(shí)，每晚口服辛伐他丁20 mg，作為基礎(chǔ)治療。治療組加?xùn)|菱迪芙注射液靜滴，即東菱迪芙加入生理鹽水100 mL靜滴，首次10 BU，隔日1次，以后5 BU／次，共用3次，靜滴50～70 min／次。對(duì)照組生理鹽水100 mL靜滴。治療組每次使用東菱迪芙前均檢查纖維蛋白原，如低于100 mg／d L東菱迪芙則停用療程結(jié)束后評(píng)定療效。合并用藥：如發(fā)生消化道出血或原有高血壓、冠心病、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等可使用相應(yīng)的藥物。如發(fā)生顱內(nèi)出血?jiǎng)t按腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血處理。

1.3 進(jìn)展性卒中的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 患者入院后1周內(nèi)連續(xù)3 d神經(jīng)功能缺損癥狀和體征逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重，NI HSS運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分增加≥2分且持續(xù)至少1 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用卡方檢驗(yàn)比較2組治療后進(jìn)展性卒中的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組進(jìn)展性卒中發(fā)病率比較 見(jiàn)表1。

表1 治療后2組進(jìn)展性卒中發(fā)病率比較

2.2 不良反應(yīng) 治療組3例出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)療程結(jié)束后出血點(diǎn)逐漸消退。未見(jiàn)其他部位出血。全部病例用藥后肝、腎功能無(wú)明顯變化。

3 討論

腦橋旁正中梗死是臨床常見(jiàn)的腦干梗死，可表現(xiàn)為各種腔隙性腦梗死綜合征，其中純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱是最常見(jiàn)的綜合征［1－2］。少許患者可合并構(gòu)音障礙和同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)。急性期多呈加重趨向，尤其以進(jìn)行加重性偏癱較為多見(jiàn)［3－4］；Kunz等［4］對(duì)38例腦橋旁正中梗死患者進(jìn)行回顧性研究，其中26例在急性期出現(xiàn)癥狀波動(dòng)或惡化，并導(dǎo)致嚴(yán)重的偏身癱瘓。本文研究病例無(wú)論是治療組還是對(duì)照組進(jìn)展性卒中的發(fā)生率也較高，分別達(dá)21.6%和41.5%。

腦橋旁正中梗死的主要發(fā)病機(jī)制與基底主干動(dòng)脈直接分出的穿支動(dòng)脈起始部發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化所引起的狹窄或閉塞有關(guān)［1，5］。穿支動(dòng)脈起始部閉塞發(fā)生的病理機(jī)制可能有：（1）穿支動(dòng)脈起始部發(fā)生的微小粥樣斑塊［6］；（2）引起穿支動(dòng)脈起始閉塞的主干動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［7］；（3）由主干血管向穿支動(dòng)脈延伸的結(jié)合部位動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊［8］。進(jìn)展性梗死可能是由于梗死灶水腫形成、穿支動(dòng)脈口的粥樣斑塊進(jìn)行性延伸或進(jìn)行性血栓形成阻塞了鄰近數(shù)個(gè)小穿支動(dòng)脈等所致［9］。也可能與急性期血壓下降（收縮壓降低20～30 mmHg）有關(guān)［4］。本文研究病例急性期均未采用降壓治療并始終保持充分灌注壓仍存在較高的進(jìn)展性卒中，考慮癥狀的加重可能是由于梗死灶水腫形成、穿支動(dòng)脈口的粥樣斑塊進(jìn)行性延伸或進(jìn)行性血栓形成阻塞了鄰近數(shù)個(gè)小穿支動(dòng)脈等所致。

病理研究顯示腦橋旁正中梗死是由于血小板或血小板－凝血纖維斑塊形成阻塞穿支動(dòng)脈［6］，急性腦橋旁正中梗死患者入院時(shí)因神經(jīng)功能損害輕、入院時(shí)超過(guò)溶栓時(shí)間窗或因患者及家屬對(duì)溶栓并發(fā)癥的擔(dān)心而未能采取溶栓治療，只能采取抗栓（阿司匹林）、他汀類(lèi)藥物擴(kuò)張血管，增加穿支動(dòng)脈病變患者的血流及原發(fā)病的治療；血塞通的主要成分是三七總皂苷，能增加腦血管流量，擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低腦缺血再灌注損傷所致的卒中指數(shù)，減輕腦水腫，降低缺血組織Ca2＋含量，對(duì)腦缺血后的遲發(fā)性神經(jīng)元損傷有明顯保護(hù)作用，能抑制血栓形成，提高t－PA活性，抑制血小板聚集，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，對(duì)缺氧所致的腦損傷具有保護(hù)作用［10］。通過(guò)上述治療對(duì)照組進(jìn)展性卒中仍有較高的發(fā)生率。巴曲酶可降低血漿纖維蛋白原，同時(shí)，在纖維蛋白原降解過(guò)程中促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織性纖溶酶原激活物（t－PA），使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，引起繼發(fā)性血液流變學(xué)改變，血液黏稠度降低、血液流動(dòng)性增強(qiáng)、血流量增加、從而改善微循環(huán)，增加半暗帶的供血，防止梗死范圍擴(kuò)大［11］。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用巴曲酶顯著降低了進(jìn)展性卒中的發(fā)生率。因此，我們認(rèn)為本次臨床試驗(yàn)結(jié)果肯定了東菱迪芙治療急性腦橋旁正中梗死的有效性，本制劑無(wú)明顯不良反應(yīng)，極少引起出血，可作為治療急性腦橋旁正中梗死的藥物。

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