周助人，李劍平

（遼寧省血液中心輸血醫(yī)學研究所，遼寧 沈陽110044）

CD36基因缺失與同種免疫性血小板減少癥關系的研究進展

Research progress on relationship between CD36gene deficiency and alloimmune thrombocytopenia

周助人，李劍平

（遼寧省血液中心輸血醫(yī)學研究所，遼寧 沈陽110044）

CD36蛋白在人體中分布廣泛，具有重要的生理功能。CD36基因表達缺失者如通過輸血、移植或妊娠等途徑接觸CD36抗原，則可能產生CD36同種抗體，導致同種免疫性血小板減少癥、血小板輸注無效甚至發(fā)生輸血反應。本文作者綜述了國內外不同地區(qū)和人群CD36基因缺失頻率和相關同種免疫性血小板減少癥以及CD36基因突變、抗原及抗體檢測方法。

CD36基因缺失；同種免疫性血小板減少癥；血小板輸注無效

隨著成分輸血技術在我國的全面推廣和發(fā)展，近年來血小板輸注在臨床上的應用日益普遍。血小板輸注在治療和預防因血小板減少或血小板功能缺陷引起的出血、創(chuàng)傷修復、降低放療和化療后出血等方面發(fā)揮著重要作用［1－3］。但是某些同種抗原不表達者在多次輸血和輸注多人份的血小板或妊娠后可能導致機體產生相應的同種抗體，該同種抗體可介導輸注血小板的破壞，導致血小板輸注無效、輸血后紫癜和移植相關性血小板減少癥；或在妊娠時或胎兒出生后導致胎兒／新生兒同種異體免疫性血小板減少癥［4－7］，以輸注的或患者的血小板被同種抗體破壞并減少為特點。同種抗體主要以抗人類血小板抗原 （HPA）－1a或HPA－5b和人類白細胞抗原 （HLA）－I為主［8］。最近，由CD36同種抗體介導的同種異體免疫性血小板減少癥引起了學術界的關注［4，5，9］，本文作者綜述了 CD36基因的結構、功能和缺失以及相關研究的最新進展。

1 CD36基因、蛋白結構和功能

CD36基因位于第7號染色體的q11.2，有15個外顯子，長度超過32 000bp個堿基［10］。CD36蛋白屬于B類清道夫受體跨膜糖蛋白家族，又名GP88、GPⅣ、GPⅢbFAT或SCARB3。人類、大鼠和小鼠的CD36蛋白由472個氨基酸組成。該蛋白分子能被廣泛糖基化，聚丙烯酰胺凝膠電泳分析其相對分子質量約為88 000。CD36蛋白呈發(fā)夾結構，其C端和N末端的α環(huán)橫穿細胞膜，并形成一個較大的胞外環(huán)。末端區(qū)有一較大的疏水區(qū)跨過細胞膜［11］。CD36蛋白在人體內分布范圍很廣，目前發(fā)現(xiàn)其分布于多種細胞和組織中，包括血小板、單核／巨噬細胞、微血管內皮細胞、大腦小膠質細胞、星形膠質細胞、心肌和骨骼肌、脂肪細胞、樹突狀細胞、視網膜上皮細胞和乳腺及腎臟組織。CD36蛋白與多種結構不同的配體具有較高的親和力，包括氧化或修飾的低密度脂蛋白、長鏈脂肪酸、血小板反應蛋白－1和血小板反應蛋白－2、纖維狀的β－淀粉樣蛋白、瘧原蟲寄生的紅細胞、凋亡細胞的細胞膜等［12］。目前研究［13］表明：CD36蛋白與心臟病、動脈粥狀硬化、血栓形成、高血壓、糖尿病、瘧疾感染、心肌炎和Alzheimer’s病等疾病的發(fā)生有關聯(lián)。

2 CD36基因、抗原缺失和頻率

2.1 CD36基因缺失的分子基礎及突變頻率 目前將CD36抗原缺失分為2種類型：Ⅰ型表現(xiàn)為血小板和單核細胞均缺乏CD36抗原表達；Ⅱ型表現(xiàn)為單純血小板缺乏CD36抗原的表達，而單核細胞不缺乏CD36抗原的表達。人類CD36基因存在多態(tài)性。CD36基因缺失的分子基礎在亞洲和非洲有所不同，目前已報道有20多種CD36基因突變，有些基因突變可以導致Ⅰ型CD36基因缺失，通常CD36基因以下3種純合或雜合突變可以導致Ⅰ型CD36蛋白缺失［11］：C268T、949insA 和329－330delAC，其 中 C268T 是最常見的突變，占亞洲人突變等位基因頻率的50%以上，該突變也是導致亞洲人血小板和單核細胞／巨噬細胞上CD36基因不表達的常見突變；而T1264G導致的無義突變是非洲人CD36基因不表達的主要突變。Ⅱ型CD36抗原缺失的分子基礎尚不清楚。CD36基因突變頻率及其分子基礎在 不 同 種 族 和 地 區(qū) 有 所 不 同［14－18］。 國 內 廣 州［14］報 道 的CD36突變基因型主要為329－330delAC和A1237C，而日本［15］、印度［16］和韓國［17］報道的 CD36突變基因型分 別為C268T、T188G和C268T，非洲人［18］CD36突變基因型則以T1264G為主。

2.2 CD36抗原缺失及缺失頻率 CD36抗原缺失的頻率在世界不同地區(qū)、種族和人群中有所不同。據(jù)報道，國內廣州［19］、深圳［9］和廣西地區(qū)［20］人群 CD36 抗原 缺 失 型頻率 分別為2.81%、3.19%和4.80%。國外已報道的CD36抗原缺失型頻率如下：非洲人8%［18］，亞洲人5%～10%［21］，日本人3%～11%［22］，非洲裔美國人2.4%［22］和白人0%～0.3%［6，22］。

3 CD36同種抗體導致的同種免疫性血小板減少癥

CD36抗原是一種血小板非特異性抗原。I型CD36抗原缺失者通常在多次輸注血小板或妊娠后，可產生CD36同種抗體，導致血小板輸注無效、新生兒同種免疫性血小板減少以及血小板輸血后紫癜［4－7］等以患者血小板減少為特點的免疫性血小板減少癥。

3.1 輸血或移植引起的CD36同種抗體免疫性血小板減少癥 Saw等［4］報道：1名5歲黎巴嫩裔女童和1名70歲中國裔男性老人在加拿大醫(yī)院接受急性粒細胞白血病免疫誘導療法，即使給2例患者輸注HLA相合的血小板，其血小板計數(shù)仍不升高；進一步的血小板抗原單克隆抗體特異性免疫固定檢測技術 （MPIPA）檢測結果表明：2例患者CD36抗原陰性，并且血漿中存在CD36同種抗體。而當?shù)匮獛飓I血者絕大多數(shù)是白人，幾乎無CD36抗原陰性的血液，最后由美國威斯康星州血液中心提供了CD36抗原陰性的機采血小板。該研究提示了庫存一定量的不同族裔稀有血型血液和國際合作的重要性。Bierling等［6］報道：1例50歲法國科西嘉地區(qū)的婦女在大量輸血后出現(xiàn)了嚴重的急性血小板減少，主要由輸血后紫癜樣綜合征所引起，其自身CD36抗原缺失，并存在CD36同種抗體，其家庭成員中有2名也是CD36抗原表達缺失者，而在法國克雷臺爾當?shù)?08例獻血者中無一例CD36抗原陰性。該報道提示：CD36同種抗體可能與臨床上部分病例的輸血后紫癜和血小板輸注無效有關。最近，廣州［23］報道了國內首例CD36同種抗體導致的血小板輸注無效，該白血病患兒CD36基因存在突變，CD36抗原表達缺失，經篩查血小板基因庫給患兒輸注了2名相合的獻血者血小板，達到了理想的血小板輸注效果。Ogata等［24］報道：1例CD36抗原缺失的受者在接收肝移植后產生了CD36同種抗體，導致在隨后輸血時發(fā)生了血小板輸注無效。以上研究提示：對CD36抗原缺失者，應注意避免通過輸血或移植等途徑接觸CD36抗原被動免疫而產生CD36同種抗體，造成受者再次輸血時發(fā)生血小板輸注無效等同種免疫性血小板減少癥，甚至發(fā)生輸血反應。但Fujino等［25］報道1例19歲男子首次輸注血小板即發(fā)生血小板輸注無效，體內存在臨床上有意義的CD36同種抗體，該患者屬于CD36抗原Ⅰ型缺失者。研究表明：CD36同種抗體也可以是由機體自然產生的，不需要經過輸血或妊娠等免疫因素刺激。受者機體產生的CD36同種抗體可對供者血小板產生免疫反應。日本［26］曾報道1例供者新鮮冷凍血漿中CD36同種抗體與受者的血小板發(fā)生了凝集反應，引起了致命的輸血反應和血小板減少，導致該受血者血小板由輸注前的17.1×104mL－1下降為1.9×104mL－1。但在某些條件下，如造血干細胞移植時，受血者體內存在的CD36抗體可能并不影響輸注CD36抗原陽性的機采血小板，Culler等［27］報道1例16歲鐮刀狀細胞性貧血的女性患者，在接受造血干細胞移植時檢測出體內存在CD36抗體，輸注了推測為CD36抗原陽性的機采血小板，但輸注效果良好，并成功進行了造血干細胞移植。

3.2 妊娠引起的CD36同種抗體免疫性血小板減少癥 部分婦女由于CD36抗原缺失，也可以通過妊娠、流產等途徑產生CD36同種抗體，再次妊娠時，如果胎兒／新生兒遺傳了源自父親的CD36抗原，母親體內的IgG型CD36同種抗體則可在妊娠時透過胎盤屏障，與胎兒血小板上的CD36抗原發(fā)生免疫反應，也會發(fā)生胎兒／新生兒免疫性血小板減少癥，胎兒甚至死于宮內，新生兒則可出現(xiàn)血小板減少性紫癜，其免疫致病機理與RhD新生兒溶血病相同。Curtis等［7］報道了4例由于母親存在CD36同種抗體導致的新生兒血小板減少癥，在完成基因測序的3個病例中，2例美國非洲裔母親為CD36基因T1264G純和突變，1例意大利裔母親為CD36基因外顯子1到3缺失的純和體。不但CD36抗原缺失，CD36基因新型剪接變異體也可以導致CD36基因不表達，在母親體內已產生CD36同種抗體情況下，可引起新生兒同種免疫性血小板減少［28］，該患兒母親CD36等位基因1條mRNA的剪接變異體為外顯子4跳躍，另1條為外顯子9跳躍。

4 中國人CD36抗原缺失頻率及相關同種免疫性血小板減少癥

目前關于中國各民族、各地區(qū)人群CD36抗原缺失頻率及其基因型、CD36抗體致同種免疫性血小板減少癥的報道較少。據(jù)報道［20］，廣西地區(qū)CD36抗原缺失個體在人群中的比例高達4.8%，并報道了數(shù)例因胎母CD36抗體同種免疫而發(fā)生血小板減少性紫癜的病例。廣州249例機采血小板獻血者中，血小板CD36抗原缺失頻率為2.81%［19］；同樣，深圳地區(qū)開展的CD36抗原缺失調查和CD36抗體檢測研究［9］表明：在408名獻血者中檢出了13名CD36抗原缺失型個體，群體頻率為3.19%；近期，廣州［23］報道了國內首例CD36同種抗體導致的血小板輸注無效的病例；深圳研究［9］報道了在148例患者血液標本中，15例檢出有抗CD36抗體活性，占19.23%，提示這一類患者如輸注CD36抗原陽性血小板，可能發(fā)生血小板輸注無效。

5 CD36基因突變、抗原及抗體檢測方法

對于CD36基因突變，可根據(jù)其基因序列設計特定引物，采用PCR測序分型 （PCR－SBT）方法可以檢測出目前已知的常見突變，是一種CD36基因特殊變異的有效檢測手段，并且可以直接發(fā)現(xiàn)等位基因［29］。目前可采用MAIPA或ELISA改良的抗原捕獲試驗 （ELISA modified antigen capture，MACE）檢測血小板膜糖蛋白CD36抗原［4］，檢測所用的單克隆抗體為OKM5和OKM8；也可采用CD36單克隆抗體免疫熒光標記流式細胞技術分析CD36抗原缺失［19］；采用血小板抗原捕獲酶免試劑盒PAKPLUS（GTI診療公司）可以檢測血小板膜糖蛋白CD36抗體［4，9，20，30］。

血小板輸注無效等免疫性血小板減少癥仍然是臨床面臨的一個難題，并且有一部分原因不明。目前研究［7］認為：對于臨床上不能用已知的血小板特異性抗原產生免疫反應解釋的同種免疫性血小板減少癥，應考慮是否由CD36同種免疫引起，特別是對于亞洲和非洲人群。雖然目前國內有關CD36同種抗體導致的免疫性血小板減少癥報道較少，但相關深入的研究可能會解決一部分疑難血小板減少問題。血小板表面具有較復雜的抗原系統(tǒng)，反復大量輸注血小板的患者產生血小板同種抗體的頻率比紅細胞產生同種抗體的頻率高幾十倍［31］。目前中國各民族、各地區(qū)人群CD36基因突變、缺失頻率的相關研究報道很少，對于CD36抗體引起的免疫性血小板減少癥的研究有待進一步深化和拓展。

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R588.2

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1232－04

2012－06－17

遼寧省沈陽市科學技術計劃項目資助課題 （F10－149－9－35；F10－206－1－00）

周助人 （1966－），男，遼寧省沈陽市人，副主任技師，醫(yī)學博士，主要從事輸血醫(yī)學研究。

李劍平 （Tel：024－88334530，E－mail：ljp63＠yahoo.com ）