孫海鷹，周娜，范曉文，張潔

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝膽內(nèi)二科，上海200438）

門靜脈癌栓作為原發(fā)性肝癌晚期的重要并發(fā)癥，是多因素綜合作用的結(jié)果，易導(dǎo)致門靜脈高壓和肝內(nèi)播散，從而影響患者的預(yù)后。原發(fā)性肝癌患者門靜脈癌栓的發(fā)生率為62.2%～90.2%，若不治療，預(yù)后差，生存期僅為2.4～2.7個(gè)月[1]。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的患者，介入治療仍是目前公認(rèn)的首選治療方法之一，其對(duì)改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命有一定作用[2]。我科自2011年1－10月共收治原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓行介入治療的患者38例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者38例，其中男31例、女7例；年齡38～72歲，平均（48±5.25）歲；合并乙型肝炎32例、丙型肝炎2例、肝硬化32例。增強(qiáng)CT確診為原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓，肝功能Child－Pugh評(píng)分A級(jí)25例，B級(jí)13例，均無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 TACE采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管（5F－RH導(dǎo)管）至腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈造影，明確腫瘤位置、大小、范圍、血液供應(yīng)，超選至肝固有動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈或段、亞段動(dòng)脈，施行化療栓塞。化療藥物為5－Fu（1 000mg）、絲裂霉素（6mg），栓塞劑常規(guī)采用超液化碘油、微球，與絲裂霉素混合使用。碘油用量10～20ml，術(shù)中根據(jù)碘油沉積情況決定明膠海綿的用量。

1.3 結(jié)果 本組38例患者，6例患者為首次介入治療，8例患者為第二次介入治療，其他24例患者均為3次以上介入治療。介入治療后有2例患者并發(fā)上消化道出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后出血停止，恢復(fù)良好后順利出院；1例患者經(jīng)止血治療無(wú)效死亡。28例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.2～39.8℃，經(jīng)對(duì)癥處理后25例患者于1周內(nèi)緩解，3例患者2周內(nèi)緩解。25例患者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲下降，3d內(nèi)均緩解。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者均為原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓的患者，多數(shù)行1次以上介入治療，患者對(duì)疾病本身的消極恐懼以及對(duì)行介入治療的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后有著很大的心理壓力，嚴(yán)重者導(dǎo)致失眠、食欲下降等，間接影響疾病的恢復(fù)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，通過(guò)溝通及時(shí)滿足患者的合理要求，從而取得患者的信任，改善其心理狀態(tài)[3]。另可通過(guò)操作圖示，向患者講述術(shù)中操作步驟、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及我們會(huì)采取的應(yīng)對(duì)措施，并向患者介紹成功的病例，邀請(qǐng)治療效果好的患者作現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者的信心。

2.2 健康宣教 告知患者介入治療的目的、術(shù)中操作過(guò)程、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥及相應(yīng)的護(hù)理措施，以取得患者的密切配合，減輕患者術(shù)后出現(xiàn)不適時(shí)的緊張情緒。并告知患者良好的飲食及睡眠有助于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜安眠藥物。告知患者介入前2h可進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如藕粉、麥片、稀飯等。研究[4]表明，長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)引起機(jī)體一系列的不良反應(yīng)。介入術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的原因主要是化療藥物的毒性刺激，化療藥物在注入肝臟組織的同時(shí)，可有部分反流入胃部，使得患者術(shù)后發(fā)生胃部疼痛、惡心、嘔吐。許麗麗等[5]認(rèn)為，介入術(shù)前常規(guī)禁食不能減少肝癌患者術(shù)后惡心嘔吐等的發(fā)生。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）完善各項(xiàng)檢查 包括肝功能、血生化、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間、心電圖、B超、X線胸片等檢查。（2）皮膚準(zhǔn)備。介入前1d給予皮膚準(zhǔn)備，將會(huì)陰部毛發(fā)剪短至2cm左右，充分暴露操作視野即可，勿需剃光，以免損傷局部皮膚。（3）藥物過(guò)敏試驗(yàn)。遵醫(yī)囑進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。碘劑過(guò)敏者，禁止行介入治療。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 常規(guī)護(hù)理 介入后應(yīng)絕對(duì)臥床12h以上，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，按時(shí)巡視檢查患者的沙袋壓迫是否在位、穿刺處敷料有無(wú)滲血，并對(duì)比觀察兩側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，預(yù)防介入治療引起的下肢動(dòng)脈栓塞。遵醫(yī)囑給予保肝和止吐藥物治療。患者若無(wú)惡心嘔吐，2h后可給予飲少量溫開(kāi)水，如無(wú)不適可給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。對(duì)嚴(yán)重嘔吐的患者，暫予禁食，待患者惡心嘔吐緩解后再逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。介入當(dāng)日忌食油膩食物，防止引起胃部不適。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）上消化道出血。門靜脈癌栓沿門靜脈管壁向門脈一級(jí)分支或主干生長(zhǎng)，阻塞、壓迫門靜脈，引起門靜脈循環(huán)障礙，產(chǎn)生門靜脈高壓。其臨床主要表現(xiàn)為頑固性腹腔積液、上消化道大出血、水樣腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1／3的肝癌患者死于門脈高壓引發(fā)的上消化道大出血[6]。行介入治療時(shí)使用栓塞劑，可使門靜脈壓力進(jìn)一步升高，繼而使上消化道出血的發(fā)生率大大提高。本組38例患者均在當(dāng)日行介入治療后預(yù)防性使用生理鹽水500ml＋生奧定0.4mg靜脈滴注維持12h，以降低內(nèi)臟血流，抑制腺體分泌。結(jié)果2例患者發(fā)生上消化道出血，1例經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后出血停止，恢復(fù)良好順利出院，另1例為胃底彌漫性出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后效果差，后并發(fā)多器官功能衰竭死亡。護(hù)士除了密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征外，應(yīng)注意傾聽(tīng)患者的主訴，對(duì)于惡心嘔吐嚴(yán)重者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予使用強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥；注意觀察患者嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)和量，如患者出現(xiàn)黑便，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理；告知患者盡量避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等可引起腹內(nèi)壓增高的因素；飲食應(yīng)以軟食為主，忌過(guò)冷過(guò)熱，干硬、辛辣刺激性飲食；安撫患者的情緒，避免因過(guò)度緊張而誘發(fā)上消化道出血。（2）肝功能衰竭。門靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護(hù)肝功能的基本條件，當(dāng)癌栓阻塞門靜脈時(shí)，即使有代償性增加的動(dòng)脈血流灌注，也無(wú)法保持正常的肝功能[7]。行介入治療時(shí)，大量的化療藥物直接損害肝細(xì)胞，且腫瘤周圍肝組織壞死及壞死組織吸收，進(jìn)一步加重肝臟組織的負(fù)擔(dān)，加劇了肝功能衰竭的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的皮膚及鞏膜有無(wú)黃染及黃染程度，結(jié)合肝功能指標(biāo)判斷患者是否發(fā)生肝功能衰竭，及時(shí)給予必要的保肝藥物治療。（3）發(fā)熱。本組有28例患者出現(xiàn)了不同程度的發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.2～39.8℃。發(fā)熱是介入術(shù)后的常見(jiàn)的并發(fā)癥，多為腫瘤壞死組織吸收而產(chǎn)生的吸收熱，多見(jiàn)于下午和晚上。這種發(fā)熱為非細(xì)菌性感染所致，勿需使用抗生素治療。體溫38℃以下且無(wú)癥狀者勿需處理，多飲水即可，如伴有頭痛和腹水者可給予使用冰袋外敷等物理降溫。體溫高于38.5℃以上者可使用藥物降溫，如給予消炎痛栓50mg納肛，同時(shí)囑患者多飲水，防止用藥致出汗過(guò)多引起虛脫。一般1周左右恢復(fù)正常，最長(zhǎng)為3周。對(duì)于長(zhǎng)期高熱伴白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高者，可行血培養(yǎng)，排除因感染引起的發(fā)熱。同時(shí)，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，做好保暖工作。（4）腹痛。是由于肝動(dòng)脈栓塞后肝臟局部缺血引起組織缺氧、腫脹、肝包膜張力增大所致；另外，造影劑、栓塞劑刺激也可引起疼痛，一般在術(shù)后3～5d緩解。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者疼痛的性質(zhì)及部位，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度。輕度疼痛可采用轉(zhuǎn)移注意力、語(yǔ)言暗示、音樂(lè)療法等措施，若疼痛加劇患者不能耐受，應(yīng)按醫(yī)囑給予止痛藥物，如肌內(nèi)注射嗎啡、哌替啶等。（5）胃腸道反應(yīng)。最常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)為惡心嘔吐、食欲不振，系化療藥物、栓塞劑等引起迷走神經(jīng)興奮所引起，一般3～4d可緩解，嚴(yán)重者可持續(xù)1周。本組38例患者介入后常規(guī)使用司瓊類止吐藥，結(jié)果有13例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，其中3例劇烈嘔吐，再次給予使用止吐藥物，3例患者嘔吐癥狀均于當(dāng)日緩解。護(hù)士應(yīng)注意觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，防止發(fā)生上消化道出血。如患者發(fā)生嘔吐，應(yīng)讓患者頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息，嘔吐后可給予溫水漱口。嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食，待癥狀緩解后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。（6）動(dòng)脈血栓。由于插管損傷血管壁或動(dòng)脈持久痙攣導(dǎo)致血栓形成，也可由于術(shù)后穿刺部位包扎過(guò)緊，致血流受阻，形成血栓。因此，在加壓包扎期間，護(hù)士要密切觀察術(shù)側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱以及皮膚顏色、溫度，與健側(cè)對(duì)比，同時(shí)重視患者肢體的感覺(jué)，如有無(wú)麻木、疼痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3 小結(jié)

對(duì)于原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者，既往行介入治療常被視為禁忌癥。近年來(lái)許多學(xué)者認(rèn)為肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，門靜脈癌栓血供也主要來(lái)自肝動(dòng)脈及膽管周圍的毛細(xì)血管叢，介入治療不但能阻斷肝腫瘤的血供，同時(shí)也對(duì)門靜脈癌栓起到化療栓塞作用，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)引起一系列并發(fā)癥，護(hù)理上除了采取介入常規(guī)護(hù)理外，護(hù)士更應(yīng)重視患者主訴，密切觀察患者的各種反應(yīng)[8－10]，對(duì)劇烈惡心嘔吐者，及時(shí)采取針對(duì)性的治療與護(hù)理，同時(shí)注意觀察患者的皮膚及鞏膜顏色及肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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