謝富強 孫健

（蘭州大學第二醫(yī)院 口腔科，蘭州730030）

下頜骨因腫瘤術后、外傷和感染等原因造成的缺損是口腔頜面部常見疾病之一。下頜骨缺損后由于對側下頜骨移位、咬合錯亂而造成患者的容貌、咀嚼、吞咽等功能障礙或喪失，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。下頜骨缺損的功能性修復重建一直是國內(nèi)外口腔頜面外科醫(yī)師關注的問題[1-3]。蘭州大學第二醫(yī)院口腔科在2000年3月—2009年3月對因腫瘤和外傷導致下頜骨缺損修復重建的34例患者進行了自體非血管化髂骨同期移植重建術，現(xiàn)對臨床療效總結如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2000年3月—2009年3月在蘭州大學第二醫(yī)院口腔科住院治療的因腫瘤和外傷導致下頜骨缺損后行自體非血管化髂骨同期移植重建術的34例患者為研究對象，要求所有病例均有詳細的臨床病史、手術記錄、病理診斷、術后及隨訪結果等臨床資料。34例患者中，男性21例，女性13例；年齡最小16歲，最大65歲，平均36歲。34例患者中，成釉細胞瘤23例，角化囊腫9例，口底腺樣囊性癌1例，外傷性下頜骨缺損1例。

1.2 術前檢查及準備

術前常規(guī)進行X線頜骨曲面斷層片及頜骨CT三維影像檢查，了解頜骨病變大小、范圍及界限、缺損骨的形態(tài)、長度、寬度、厚度等，準確測量骨缺損的量。術前進行牙周潔治、拔除口內(nèi)殘根殘冠牙、預制斜面導板等，用抗生素液漱口。

1.3 手術方法

根據(jù)患者的具體病情、術前X線片及CT三維影像測量的骨缺損量以及軟組織缺損量，確定髂骨切取的長度和寬度，一般切取髂骨的內(nèi)板骨塊或全層髂骨。

手術在全身麻醉下由兩組醫(yī)生同時進行，一組行下頜骨原發(fā)病灶的切除手術，另一組行供骨區(qū)手術，術中參考切除后的下頜骨來決定供骨的長度。截取髂骨時勿用暴力鑿取，特別是向外側用力，以免造成盆腔損傷。對移植的髂骨按照下頜骨的形態(tài)塑形，移植物的內(nèi)固定根據(jù)骨缺損的量采用重建板或小鈦板固定，以能達到堅強內(nèi)固定為原則。下頜角部缺損者將嚼肌與翼內(nèi)肌對位縫合固定在移植骨上。注意移植骨必須要有足夠的軟組織覆蓋，創(chuàng)口不能有張力，如果軟組織不夠要優(yōu)先修復軟組織?？趦?nèi)傷口要嚴密縫合，皮下分層縫合2～3層。術后次日做頜間牽引或戴斜面導板以預防咬合關系紊亂。術后抗炎支持治療。醫(yī)囑3～6月后進行義齒修復。

1.4 隨訪及療效評定

術后半年、1年、2年復查，通過臨床檢查、X線或CT三維影像觀察評價患者的外形恢復情況；檢查患者的咀嚼、語言、吞咽和呼吸以評價功能的恢復情況；檢查并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況，如術后感染、創(chuàng)口裂開、錯畸形等。

療效評定分為成功、良好和失敗。成功：術后下頜原發(fā)灶傷口Ⅰ期愈合，術后面部外形恢復較佳，畸形不明顯，無錯畸形。X線及CT檢查骨質(zhì)愈合好。良好：術后下頜原發(fā)灶傷口感染Ⅱ期愈合，術后面部外形恢復欠佳，但植入骨未取出。失敗：術后下頜原發(fā)灶傷口出現(xiàn)感染Ⅱ期愈合，并且取出植入骨者。

2 結果

采用游離非血管化髂骨同期移植重建下頜骨缺損的34例患者中，小鈦板雙排內(nèi)固定31例，重建板內(nèi)固定3例。34例患者中，成功病例27例（79.41%），良好病例3例（8.82%），失敗病例4例（11.76%，均因感染取出植入骨而導致失?。９﹨^(qū)傷口均為Ⅰ期愈合，未發(fā)現(xiàn)明顯的后遺癥。術后活動義齒修復共6例（17.65%）。

3 討論

口腔頜面部解剖結構復雜，是人體顯露在外部的重要功能器官。腫瘤切除、外傷是造成下頜骨缺損的主要原因。下頜骨缺損后修復重建不當不但會造成患者的咀嚼、語言、吞咽、呼吸等功能的障礙或喪失，而且由于不對稱的顏面畸形常導致患者毀容，產(chǎn)生如悲觀、厭世等心理障礙，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。非血管化髂骨同期移植術由于手術方法簡單，手術時間短，術后效果比較穩(wěn)定，已在下頜骨缺損修復中廣泛使用。但近年來隨著顯微外科技術、頜面部種植技術、堅強內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展，血管化的腓骨、髂骨等移植修復下頜骨缺損使頜骨缺損的功能性修復成為可能[4-5]。

頜骨缺損的移植骨源大致可分為自體骨、異體（種）骨和人工生物材料三類。異體（種）骨移植后主要的問題是容易發(fā)生慢性免疫排斥反應，臨床表現(xiàn)為植入骨吸收，實際上只能起一個支架作用。人工生物材料包括人工陶瓷、有機玻璃等，因其臨床操作困難、效果不穩(wěn)定，患者對該材料不易接受，且對今后牙種植造成不便，使用受到了限制。目前自體骨移植術依然是臨床上最常用的頜骨缺損修復方法。常用的自體骨有髂骨、腓骨，偶爾也有肩胛骨、胸骨、下頜骨、肋骨。髂骨由于骨量豐富，植入后無免疫原性，與受植區(qū)融合快，與下頜骨有相似的厚度和曲度，骨皮質(zhì)較厚，切取較容易，術后面部畸形不明顯及可進行義齒修復等，在臨床上被廣泛使用，是目前效果較肯定的一種方法。非血管化骨移植適用于小的缺損，可以修復從前磨牙區(qū)至升支區(qū)的缺損。但對于非血管化髂骨移植能修復下頜骨缺損的最大范圍、骨塊離體時間的最大限度等，尚無一致的看法。本研究選擇的病例的缺損范圍最小從一側前磨牙到下頜角，最大從一側下頜前磨牙到另一側下頜骨，所以對適應證的選擇尚待進一步研究。腓骨骨量充足，可提供20～26 cm的長度，可以滿足各類下頜骨缺損修復的需要，另一方面，腓骨的高度和寬度十分適合牙種植體的植入，故游離腓骨瓣已成為頭頸缺損修復與重建應用最多的游離組織瓣之一[6]，是臨床上常用的大型的頜骨缺損修復方法，但其切取、塑型比較困難，對術者的要求也比較高。

頜骨缺損修復重建的方法可分為血管化骨移植與非血管化骨移植兩類。非血管化髂骨移植術的優(yōu)點是手術方法簡單，手術時間短、患者住院費用低；缺點是對局部有軟組織缺損的問題不能解決，抗感染能力相對低下，術后存在骨吸收的問題，植入后需要一個血液循環(huán)重建及骨改建的過程，植入骨不斷地被吸收，新生骨不斷地形成長入，即爬行代替。故應用時需要嚴格選擇病例，受區(qū)健康、軟組織床充足是保證修復成功的關鍵條件之一。對局部組織有瘢痕、局部放療或有軟組織缺損、全身情況差、術前有慢性感染、營養(yǎng)不良的病例要慎用。本組病例中有2例術前口腔內(nèi)有瘺道與腫瘤相通，導致手術失敗而取出了植入骨。在以后的病例選擇中一定要注意以上問題。術中要嚴密關閉口內(nèi)傷口，止血徹底，防止局部死腔的形成，要盡可能縮短髂骨塊離體的時間，這些對手術的成功具有重要的意義?？谇活M面部組織血供豐富，抗感染能力強，一旦發(fā)生植骨后感染，應及時調(diào)整抗生素的使用和全身的支持治療，膿腫形成時應盡快切開引流，加強換藥及清除壞死的骨質(zhì)等。如果積極處理以后傷口仍無愈合趨勢且持續(xù)排膿時，則植入骨塊成活的可能性很小，應考慮將其取出，以后進行二期植骨。本組病例有4例因感染而取出植入骨，導致手術失敗。分析原因，有2例術前口腔內(nèi)有瘺道，說明有慢性感染；1例估計植入骨塊較大，導致軟組織不足有關；1例可能與患者全身情況差、營養(yǎng)不良、術后護理不當有關。血管化骨移植術由于移植后立即重建了移植骨塊的血液供應，骨愈合過程類似骨折愈合過程，具有抗感染能力強、術后骨組織吸收少等優(yōu)點，大大減少了術后的并發(fā)癥。血管化游離髂骨和腓骨移植是目前兩種常用的修復頜骨缺損的方法[2]。隨著計算機輔助設計與制造技術在血管化游離骨組織瓣移植的臨床應用，下頜骨缺損的精確修復重建成為了可能[7]，故血管化游離髂骨和腓骨移植是未來下頜骨缺損修復重建的發(fā)展趨勢。本組病例由于缺損小而選擇非血管化髂骨同期移植術。

骨移植術后的堅強內(nèi)固定有利于骨愈合，是保證移植骨存活的關鍵，固定不穩(wěn)是造成植入骨感染的因素之一[8]。目前常用鈦板進行堅強內(nèi)固定，主要有小鈦板、重建板等。小鈦板體積小，操作簡單，但固位力差，適合小范圍缺損的植骨固定。重建板的優(yōu)點是可以按照下頜骨的外形彎制，術后外形和固定的效果好，但其體積大，具有應力遮擋，通常需二次手術取出。手術中應盡可能地使植入骨達到堅強內(nèi)固定，術后次日開始配合頜間固定2～3周，再戴斜面導板以加強固位和預防咬合關系紊亂。自體非血管化髂骨移植術可同期進行種植義齒修復[9]，術后6月進行烤瓷固定義齒或活動義齒修復以恢復患者的咀嚼功能。

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