左立 鄒建綱 周忠興 吳小鵬 劉偉民 蘇彤 陳靜 蔣曉東 魏蓋杰 李壽春 張力峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院泌尿外科 常州 213003）

自從1993年Winfield等[1]報道了首例經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）,1年后Gill等[2]報道了首例腹膜后LPN以來, LPN在世界范圍內(nèi)迅速得到了推廣,現(xiàn)已成為腎臟實質(zhì)性小腫塊可選擇的，甚至是推薦的治療方式。在我國，隨著LPN技術(shù)的不斷成熟以及手術(shù)器械的發(fā)展，LPN在臨床上已取得了廣泛的應(yīng)用。與開放手術(shù)相比，在臨床療效相同的條件下，有效地保留了患者的腎單位和功能[3]，因而在腎癌治療中的地位日益提高，尤其對于T1期腎癌。我科室于2009年7月到2011年08月對45例T1腎癌患者行LPN，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共45例患者，其中男31例，女14例；年齡24~82歲，平均55歲；其中40例為常規(guī)體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)，5例為其他疾病就診時B超或CT檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)；腫瘤位于左腎20例，右腎25例，位于上極18例，中極5例，下極22例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均3.1 cm；臨床分期均為T1a期，無局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前均行彩超、靜脈腎盂造影、CT或MRI檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上1 cm、腋前線、腋后線12肋緣下分別置直徑10 mm、5 mm、10 mm的套管針（trocar），分別放置腹腔鏡及操作器械，設(shè)置CO2壓力為14 cmH2O。打開腎周筋膜，在腰大肌前方鈍性游離并顯露腎動脈，根據(jù)術(shù)前影像資料分離暴露腫瘤，用血管夾阻斷腎動脈并計時，用超聲刀或剪刀距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm完整切除腫瘤及切緣組織，4-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)，3-0可吸收線縫合創(chuàng)緣，創(chuàng)面徹底止血，松開血管夾，確定創(chuàng)面無活動性出血，腎臟張力及色澤恢復(fù)正常，完整取出標(biāo)本后送病理檢查。緩慢降低氣腹壓力，再次觀察創(chuàng)面，確定無活動性出血，留置負(fù)壓引流管，拔除各穿刺Trocar，逐層關(guān)閉各切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以x表示，所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0軟件包分析。

2 結(jié)果

45例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時間80～190 min，平均108 min，熱缺血時間17～45 min，平均26 min，術(shù)中出血30～400 ml，平均130 ml，無一例需要輸血。術(shù)后病理顯示腎透明細(xì)胞癌39例，乳頭狀細(xì)胞癌3例，嫌色細(xì)胞癌2例，顆粒細(xì)胞癌1例，所有切緣組織病理均為陰性。術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血1例，經(jīng)止血保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，其余患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者住院時間5～9 d，平均6 d，保留導(dǎo)尿2～4 d，平均3 d。術(shù)后隨訪4～28個月，中位隨訪時間為14個月。所有患者術(shù)后3個月均復(fù)查CT，以后每半年復(fù)查一次CT，未見腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎功能檢查均正常。

3 討論

近年來，隨著超聲和CT等影像學(xué)技術(shù)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用，小腎癌的檢出率明顯提高，目前普遍采用腎癌直徑≤4 cm來定義小腎癌，既往治療多采取開放手術(shù)，但存在手術(shù)恢復(fù)慢、痛苦大、住院時間長等缺點。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，保留腎單位的LPN因具有痛苦小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，目前已逐漸替代了開放性腎部分切除術(shù)［4］。與開放性手術(shù)的目的相同，LPN 手術(shù)也是完全的移除腫瘤組織，并且在較短的熱缺血時間內(nèi)進行充分而有效的止血，同時盡量保護腎功能免受損傷［5］。但LPN手術(shù)仍存在一定的爭議，如腎臟熱缺血的時限、手術(shù)創(chuàng)面的止血、腫瘤的切除范圍、術(shù)后并發(fā)癥等。

通過對本組研究資料的分析，我們認(rèn)為有如下幾個方面體會供同行參供。

3.1 腎臟熱缺血的時限

目前較成熟的LPN術(shù)需要暫時性阻斷腎臟的血液供應(yīng)，即阻斷腎蒂，阻斷方式有腎動脈阻斷和腎動靜脈全阻斷。文獻報道顯示與腎動靜脈完全阻斷相比，單獨阻斷腎動脈能更好的保護患者術(shù)后的腎臟功能［6］。但同時熱缺血對腎臟的損傷也是保留腎單位手術(shù)（Nephrone-Sparing Surgery, NSS）中不可回避的問題，目前普遍認(rèn)為將腎臟熱缺血時間控制在30 min內(nèi)，對患腎功能的損傷是可逆的。Tompson等［7］的研究表示，將熱缺血時間限制在20 min更為合適；Bhayani等［8］的研究表示，腎臟熱缺血時間在55 min內(nèi)不會影響患者的腎功能。本組病例我們均采用單獨阻斷腎動脈的方法，平均熱缺血時間為26 min，大于30 min 的6例，最長45 min，術(shù)后觀察對患腎功能無明顯損傷。目前對于術(shù)中保護腎功能方面的方法眾多，如保持腎臟低溫和不阻斷腎蒂切除腫瘤，前者在實際操作中過于復(fù)雜［9］，而不阻斷腎蒂比阻斷腎蒂的LPN手術(shù)出血量明顯增多，手術(shù)時間也明顯延長，增加了手術(shù)風(fēng)險。近來國內(nèi)有學(xué)者報道采用阻斷腎段動脈行LPN手術(shù)，取得了滿意的療效［10］。術(shù)者通過CT及三維重建等檢查手段，在術(shù)前充分了解了患者腎臟血管的走行和腫瘤的血供，術(shù)中選擇性阻斷供應(yīng)腫瘤的腎段動脈，減少了腎臟熱缺血的范圍，有效地保護了腎功能，在臨床工作中值得推廣。

3.2 術(shù)中出血的控制

腹腔鏡下NSS手術(shù)的關(guān)鍵在于出血的控制和創(chuàng)面的有效止血，手術(shù)視野的無血化是手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。隨著新技術(shù)和新器械的臨床運用，大大減少了術(shù)中出血，但傳統(tǒng)的縫合技術(shù)仍是不可缺少的止血方法。國內(nèi)外研究顯示采用Hemo-lok替代縫線打結(jié)可顯著縮短手術(shù)時間及腎臟缺血時間，我們也采用Hemo-lok替代取得了較好的止血效果，縮短了缺血時間，減少了術(shù)者出血。本組資料顯示術(shù)中出血30～400 ml，平均為130 ml，與國內(nèi)外文獻報道的出血量相當(dāng)。同時對于腫瘤位于腎實質(zhì)內(nèi)部的病例，在縫合腎實質(zhì)前，應(yīng)注意觀察集合系統(tǒng)有無損傷，如合并損傷，應(yīng)先縫合集合系統(tǒng)，防止術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)性尿漏現(xiàn)象。

3.3 切除范圍的選擇

能否完整的切除腫瘤及保持切緣陰性是判定LPN手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者建議切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5～1 cm，研究指出距肉眼所見腫瘤邊緣0.5～1 cm即可保證能完整切除腫瘤，同時保證切緣的陰性。本組病例術(shù)后隨訪期間，均未發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

目前的研究顯示LPN術(shù)的主要并發(fā)癥為術(shù)后繼發(fā)性的出血和尿漏，本組出現(xiàn)繼發(fā)性出血1例，經(jīng)對癥治療后患者有所好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為術(shù)中縫合技巧對于預(yù)防術(shù)后出血尤為重要，這也要求術(shù)者具有較高的腹腔鏡操作技巧，學(xué)習(xí)曲線可能較長，需要長時間的積累。

[1] Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for benign disease[J]. J Endourol, 1993, 7(6): 521-526.

[2] Gill IS, Delworth MG, Munch LC. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy[J]. J Urol, 1994, 152(5 Pt 1): 1539-1542.

[3] Ari A, Ricardo L, Favaretto A, et al. Recovery of renal function after open and laparoscopic partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2010, 58(4): 596-601.

[4] Andre K, Berger, Robert J, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: a decade of evolution[J]. J Endourol, 2011, 25(2): 145-150.

[5] Porpiglia F, Volpe A, Billia M, et al. Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2008, 53(3): 590-596.

[6] Gong EM, Zorn KC, Orvieto MA, et al. Artery-only occlusion may provide superior renal preservation during laparoscopic partial nephrectomy[J]. Urology, 2008, 72(4): 843-846.

[7] Thompson RH, Frank I, Lohse CM, et a1. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi- institutional study[J]. J Urol, 2007(2): 177, 471-476.

[8] Bhayani SB, Rha KH, Pinto PA, et al. Laparoscopie partial nephrectomy: Effect of warm ischemia on serum creatinine[J]. J Urology, 2004, 172(4 pt 1): l264-l266.

[9] Beri A, Lattouf JB, Deambros O, et al. Partial nephrectomy using renal artery perfusion for cold ischemia: functional and oncologic outcomes[J]. J Endourol, 2008, 22(6): 1285-1290.

[10] Shao PF, Qin C, Yin CJ, et a1. Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping: technique and clinical outcomes[J]. Eur Urol, 2011, 59(5): 849-855.