郭偉珍

(太原市第二人民醫(yī)院，山西太原 030002)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細針穿剌活檢技術(shù)，作為一種診斷和鑒別診斷的重要手段，具有定位準確、安全可靠、操作簡便等特點。太原市第二人民醫(yī)院近5年來開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷胸部占位性病變，提高了胸部病變的影像診斷率，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2006年至2010年經(jīng)皮穿刺活檢的胸部占位性病例58例的臨床資料，男性41例，女性17例，平均年齡54歲。所有病例均于入院1周內(nèi)行胸部CT平掃及增強檢查，血常規(guī)及凝血均無明顯異常。病灶位于肺內(nèi)或胸膜，結(jié)節(jié)或腫塊病灶的最大直徑為4.5 cm。

1.2 操作方法

采用美國GE公司全身CT機，用北京景達斯醫(yī)療器械公司VITESSE復(fù)用型自動活檢槍。根據(jù)病灶的大小、深度選擇穿刺針的長度和粗細。穿刺步驟:a)CT定位:根據(jù)病變在肺部或在胸內(nèi)的部位，讓患者取仰臥、俯臥或側(cè)臥位。首先于胸部病變部位先進行局部5 mm薄層CT掃描，經(jīng)測量后選定穿刺層面和穿刺進針點并做好鉛條標尺標志，再一次局部CT軸掃確認穿刺層面和穿刺進針點。避開胸骨、肩胛骨、肋骨及心臟大血管，肺內(nèi)病灶穿刺選擇病灶離胸壁最近距離進針，測量皮膚至胸膜、皮膚至肺或至胸內(nèi)病灶的距離、進針方向和角度。b)消毒與麻醉:穿刺部位常規(guī)消毒，鋪洞巾，進行局部麻醉。c)穿刺:先用手術(shù)刀尖在穿刺點皮膚上做一小切口以利于進針，按照預(yù)先確定的進針方向刺入2.0～2.5 cm時(以針尖停在胸膜上方為準)，行局部CT掃描，以進一步確定進針方向是否正確。確認進針方向正確無誤后，囑患者屏住呼吸，按照預(yù)先確定的深度迅速進針。當(dāng)穿刺針進入病灶時通常有一種阻擋感。d)活檢:退出針芯2～3 cm，在旋轉(zhuǎn)穿刺針的同時，上下提拉穿刺數(shù)次，以便分離組織細胞。然后拔出針芯，接上20 mL注射器。一手輕緩地抽吸注射器，另一手提拉穿刺針數(shù)次，同時做旋轉(zhuǎn)運動，提拉距離不超出病灶直徑，一般1～2 cm。如此反復(fù)3～4次抽吸。抽吸結(jié)束拔針過程中，仍應(yīng)保持注射器、針內(nèi)腔的輕度負壓，但不能繼續(xù)抽拉注射器。針尖退到皮下和皮膚時，應(yīng)停止抽吸負壓，以防止針腔內(nèi)標本吸入注射器造成涂片困難。拔針后，輕輕推送注射器，將針腔內(nèi)的組織標本推注在玻片上，然后推片、固定。最后用固定液反復(fù)幾次沖洗針腔，沖洗液經(jīng)離心沉淀、涂片進行病理檢查。術(shù)后常規(guī)掃描穿刺區(qū)域觀察有無氣胸。

2 結(jié)果

本組58例中55例得到明確組織細胞學(xué)診斷，1例因配合不佳未取到病灶標本組織，2例因取材質(zhì)量不佳診斷不明確。惡性病灶39例，其中鱗癌14例，腺癌13例，肺泡細胞癌10例，無法分型癌細胞2例。良性病變16例，其中結(jié)核球6例，炎性肉芽腫1例，錯構(gòu)瘤2例，軍團菌肺炎1例，慢性炎癥及炎細胞浸潤6例。55例病例中2例出現(xiàn)少量氣胸且肺壓縮小于10%，3例并發(fā)針道滲血，均未做任何處理痊愈。

3 討論

早在1997年國外學(xué)者 Cattelani等［1］介紹 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細針穿剌抽吸活檢技術(shù)后，隨著CT機在基層醫(yī)院的普及使用，CT引導(dǎo)下穿剌活檢技術(shù)逐漸被推廣應(yīng)用。胸部占位病灶由于“同病異影，異病同影”的存在，使得CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺病變的活檢技術(shù)在臨床工作中應(yīng)用越來越多。CT掃描能清晰地顯示病變的位置、大小、形態(tài)以及臨近組織情況，也可精確定位穿刺點、角度和深度，避免損傷血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，成為診斷和鑒別診斷的主要手段之一。

在確保CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢安全的前提下，應(yīng)盡可能地提高其成功率及診斷準確率，除注意充分的術(shù)前準備、一般的穿刺操作技術(shù)和標本處理技術(shù)外，還需注意部位及病變性質(zhì)不同，取材方法就不同。但如何進一步提高它的準確性，減少并發(fā)癥是大家關(guān)注的焦點。筆者認為，通常應(yīng)選擇病變的實質(zhì)部分作為活檢的靶點，多點、多向穿刺，避免從壞死區(qū)域或出血區(qū)采樣，避免穿刺腫瘤鄰近的炎性組織，以提高活檢準確率及成功率。影響診斷準確率的因素有:a)穿刺位置的選擇:選擇合理穿刺面及穿刺點及進針角度是關(guān)鍵。b)患者因素:患者肺功能的好壞及患者的配合程度、心理緊張程度，年老、體弱、較小兒童及不配合的患者要慎重選擇。病灶小于2 cm，位置過深的，雖穿刺難度較大，但只要定位準確，多數(shù)可被確診［2，3］。c)病變因素:病變與呼吸運動度的幅度、直徑大小、距離胸膜的遠近及有無肺纖維化及其纖維化的嚴重程度有關(guān)。d)活檢針的選擇:針對組織學(xué)和細胞學(xué)檢查的不同，選用不同針型有利于有效地取材［3，4］。e)取材部位的選擇:針尖位置要選擇實體組織結(jié)構(gòu)中心或非液化區(qū)部位，因為病灶的液化壞死及病灶周圍的炎癥反應(yīng)均可影響取材質(zhì)量，以至影響診斷質(zhì)量。f)操作人員技術(shù)水平的影響。g)CT影像質(zhì)量的好壞。

總之，CT引導(dǎo)下穿刺活檢胸部病灶定位準確，其方法安全、并發(fā)癥低，是診斷和鑒別診斷的重要手段之一。它能有效地克服支氣管鏡檢的不足，是影像診斷與病理診斷相結(jié)合的一種重要診斷手段。

［1］Cattelani L，Campodonico F，Rusca M，et al.CT-Guided Transthoracic Needle Biopsy in the Diagnosis of Chest Tumours［J］.J Cardiovasc Surg，1997，38(5):539-542.

［2］彭 勇，王 濤，耿小軍，等.CT引導(dǎo)經(jīng)皮細針穿刺活檢診斷胸腹部占位性病變23例［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1999，20(7):633-635.

［3］賀 文，馬大慶，胡玉敏，等.影響胸部CT導(dǎo)向穿刺活檢準確性因素的探討［J］.中華放射學(xué)雜志，1997，31(12):818-821.

［4］張雪梅，丁仕義，牟 瑋，等.CT引導(dǎo)肺穿刺活檢對不同大小病灶的應(yīng)用價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，13(1):38-39.