孫俊峰

(大同煤礦集團(tuán)第二醫(yī)院，山西大同 037031)

腹部手術(shù)后早期腸梗阻是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是指在腹部手術(shù)后早期，通常是2周內(nèi)發(fā)生的腸梗阻，約占術(shù)后腸梗阻的25%［1］。該病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥引起腸壁的水腫和滲出而引起的［2］。其診斷和治療與普通的腸梗阻不同，具有一定的特殊性。若對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，處理不當(dāng)，則可能引發(fā)腸瘺、短腸綜合征和敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文回顧分析了大同煤礦集團(tuán)第二醫(yī)院2004年3月至2011年3月收治的30例腹部手術(shù)后早期腸梗阻患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2004年3月至2011年3月腹部手術(shù)后并早期腸梗阻的30例患者作為研究對(duì)象，均為男性，年齡25～50歲，平均(43.5±6.2)歲。30例腸梗阻患者均為行開腹手術(shù)后的并發(fā)癥。其中，外傷性腸破裂15例，占50%;外傷脾破裂6例，占20%;外傷性肝破裂6例，占20%;急性膽囊炎、膽囊結(jié)石3例，占10%。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹部手術(shù)后早期腸梗阻的臨床表現(xiàn)與其他類型的腸梗阻的臨床表現(xiàn)基本相同?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹脹、排氣、肛門停止排便、惡心、嘔吐等癥狀。本資料30例腸梗阻患者中，以腹脹、排氣、肛門停止排便為主要癥狀者21例，以惡心、嘔吐為主要癥狀者9例，嘔吐物中含有膽汁。體格檢查，腹部有固定壓痛點(diǎn)者8例，腹部有壓痛性包塊者9例，腹部呈滿腹膨隆狀、無蠕動(dòng)波或腸型伴輕度壓痛者13例。

1.3 影像學(xué)檢查

腹部X線影像學(xué)檢查顯示，24例患者腹部有多個(gè)大小不等、呈階梯樣排列的液氣平面;腹部CT檢查顯示，3例患者腸管外周有模糊的脂肪層，可見絮狀滲出物，提示腸梗阻;進(jìn)行腹部彩超檢查顯示，3例患者腹腔有少量積液。CT檢查對(duì)于排除機(jī)械性腸梗阻有重要意義。

1.4 治療方法

確診為腹部手術(shù)引起的早期腸梗阻后，采用保守治療方法。禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，給予蛋白、脂肪乳、氨基酸及復(fù)合維生素等腸外營養(yǎng)支持，減少對(duì)患者胃腸道的刺激，并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。靜脈推注5 mg地塞米松，4次/d，1周后停藥;同時(shí)給予奧曲肽等生長抑素治療，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇性使用抗生素治療。治療期間密切關(guān)注患者的病情和臨床表現(xiàn)，對(duì)于病情惡化、有腹膜炎和腸壞死跡象時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.5 治療結(jié)果

本組30例腹部手術(shù)后早期腸梗阻患者，均采用保守方法進(jìn)行治療。所有患者均治愈，治愈率為100%。平均治療時(shí)間為(6.3±1.4)d。對(duì)患者進(jìn)行1個(gè)月的隨訪，均無復(fù)發(fā)。

2 討論

腹部手術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30 d內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學(xué)存在腸梗阻證據(jù)的一類腸梗阻。多發(fā)生于手術(shù)時(shí)間長、操作范圍廣、污染重、出血多、腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重的腹部手術(shù)后［3］。

有文獻(xiàn)報(bào)道，腸梗阻多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)，腹脹多為對(duì)稱性［3］。患者具有腸梗阻的癥狀、體征，以腹脹為主要臨床表現(xiàn)，患者較少出現(xiàn)腸絞痛，無腸型或蠕動(dòng)波［4］。與機(jī)械性或麻痹性腸梗阻相比，腹部手術(shù)后早期腸梗阻的癥狀較輕［5］。觸診有柔韌感，患者沒有明顯腹膜炎的體征，觸及不到腸襻或包塊［6］。

術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)病原因目前尚不清楚，但可能與以下因素有關(guān):a)患者術(shù)后腹膜滲出較多，發(fā)生腹膜后感染或血腫;b)術(shù)后早期發(fā)生腸粘連;c)術(shù)后患者正常的體液、神經(jīng)調(diào)節(jié)被破壞，激活交感神經(jīng)和腸道肌層的炎癥反應(yīng)［7］。

腹部手術(shù)后早期腸梗阻容易誤診，需要與其他類型的腸梗阻以及術(shù)后腸麻痹進(jìn)行鑒別診斷。重點(diǎn)檢查和對(duì)比患者腹痛、惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，停止排便的時(shí)間以及腸鳴音改變情況等。一般患者腸麻痹的時(shí)間超過4 d，有陣發(fā)性加重的腹痛，持續(xù)增多的胃管流量，結(jié)合CT、X線片和MRI等影像學(xué)檢查資料進(jìn)行確診。

術(shù)后腸梗阻多采用保守治療，如對(duì)患者進(jìn)行胃腸減壓、增加腸外營養(yǎng)以補(bǔ)充蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行胃復(fù)安、奧曲肽等藥物治療。早期應(yīng)用奧曲肽能夠減少患者胃腸道的分泌，減輕梗阻近端腸腔內(nèi)消化液的淤積，從而使腸腔擴(kuò)張程度降低，利于腸壁水腫的消退。有研究指出，在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用奧曲肽治療腸梗阻，能夠減少90%分泌的消化液［7］。本資料對(duì)30例腹部手術(shù)后早期腸梗阻患者均采用保守治療，治愈率100%，且隨訪1個(gè)月后無復(fù)發(fā)病例。

臨床需要掌握腹部手術(shù)后早期腸梗阻的手術(shù)指征，以便及時(shí)采取手術(shù)治療，防止病情惡化和并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，臨床出現(xiàn)以下情況時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)治療:a)保守治療后患者病情沒有改善或繼續(xù)加重，CT或B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰外浸潤范圍不斷增大。b)患者病情進(jìn)展迅速，腹膜刺激癥和腹脹明顯，生命體征不穩(wěn)定，通常在24 h時(shí)引起多臟器功能的下降。c)患者并發(fā)膽結(jié)石梗阻，需要進(jìn)行手術(shù)。d)若患者體溫持續(xù)在38.5℃以上，胰腺壞死組織有氣泡，對(duì)腹腔內(nèi)液體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，則認(rèn)為患者有胰腺壞死后繼發(fā)感染，需要進(jìn)行手術(shù)。本研究中沒有符合手術(shù)指征的患者。

筆者認(rèn)為術(shù)后早期腸梗阻患者的治療需要注意以下幾點(diǎn):首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行胃腸減壓，其次應(yīng)補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和低蛋白血癥。再次，對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、胃腸動(dòng)力藥、生長抑素和抗生素等。多數(shù)術(shù)后早期腸梗阻患者經(jīng)過積極的治療梗阻癥狀能夠得到有效的緩解。但也有部分患者病情惡化，出現(xiàn)手術(shù)指征，需要進(jìn)行手術(shù)治療。

總之，臨床應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)早期腸梗阻患者進(jìn)行早期診斷和鑒別診斷，確診后進(jìn)行積極的保守治療能夠顯著改善患者的癥狀，治愈率高。有癥狀惡化的情況時(shí)，應(yīng)早期及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

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［3］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［4］邊明星，崔海潮，羅 明，等.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2010，34(3):199-200.

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