劉珍玲，易華容，鄭莉蘭

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

頸動(dòng)脈體瘤（CBT）是一種頭頸部較罕見的腫瘤,其發(fā)病率極低，生長緩慢,部分惡變，如不及時(shí)治療,病死率可達(dá)30%［1］。CBT位于頸總動(dòng)脈的分叉處,與頸動(dòng)脈尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈緊密粘連，可壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈引起腦組織供血不足，嚴(yán)重者可導(dǎo)致偏癱［2］。2011年12月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院成功地為1例腫瘤生長大、侵及范圍較廣的CBT患者實(shí)施了腫瘤連同受累動(dòng)脈完全切除，并行左側(cè)血管移植術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因左頸無痛性腫物7年，于2011年12月12日入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。入院檢查:患者一般情況尚好，步行入院，T 36.5 ℃，P 70 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左頸部可觸及 4 cm×5 cm 的腫物，質(zhì)地中等，可及搏動(dòng)感，邊界尚清，結(jié)節(jié)狀，活動(dòng)差。實(shí)驗(yàn)室檢查:血纖維蛋白原5.5 g·L-1，D-二聚體1.6 mg·L-1。B超檢查示:左上頸可見1個(gè)4 cm×5 cm的腫物,包繞頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈。進(jìn)一步行MRI檢查確診為左頸動(dòng)脈體瘤。于2011年12月29日在全身麻醉下行左頸動(dòng)脈體瘤擴(kuò)大切除及左側(cè)血管移植術(shù)。術(shù)中介紹:患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，左頸橫切口，分離頸鞘，顯露迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及頸總動(dòng)脈，在二腹肌深面辨認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈近顱端，在頸總動(dòng)脈側(cè)壁開口插入轉(zhuǎn)流管，肝素鈉沖洗，上端頸內(nèi)動(dòng)脈切斷，近顱端插入轉(zhuǎn)流管，測試轉(zhuǎn)流過程再分離腫瘤，連同頸外動(dòng)脈、腫瘤、部分頸總動(dòng)脈分叉一并切除，保護(hù)好迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)。將大隱靜脈（已經(jīng)取好大隱靜脈備用）上下端端吻合，抽出轉(zhuǎn)流管，縫合頸總動(dòng)脈側(cè)壁開口，觀察移植血管通暢，頸部放置引流管1根、導(dǎo)尿管1根。第4天拔除引流管，術(shù)后給予抗感染、抗凝治療及精心護(hù)理，傷口Ⅰ期愈合，未發(fā)生并發(fā)癥，于術(shù)后第25 d（2012年1月6日）基本痊愈出院。術(shù)后病理檢查診斷為頸動(dòng)脈體瘤。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

在做好患者入院一般護(hù)理的同時(shí),做好患者及家屬的思想工作,取得配合十分重要。應(yīng)主動(dòng)與患者交流，分析手術(shù)的可能性及必要性，并介紹本科先進(jìn)的技術(shù)和儀器設(shè)備，講解此類手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和手術(shù)效果，以減輕患者和家屬對手術(shù)的恐懼。

2.1.2 術(shù)前頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練

頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練是由Matas首先應(yīng)用于臨床，其目的是促使大腦Willis環(huán)前后交通動(dòng)脈開放，促進(jìn)代償性的腦供血［2］。因腫瘤位于頸總動(dòng)脈分叉處，手術(shù)中采用頸總動(dòng)脈阻斷，為了促使患側(cè)建立良好的側(cè)枝循環(huán)，以耐受手術(shù)中因阻斷頸總動(dòng)脈造成的腦缺血，手術(shù)前患者常規(guī)行Matas試驗(yàn)［3］。訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，方法:用拇指按壓患側(cè)頸總動(dòng)脈，力量要均勻，2次·d-1，由每次 5 min，逐漸增加至每次 30 min，壓迫時(shí)密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸變化及其他不適，如此反復(fù)訓(xùn)練15 d，患者即可適應(yīng)。該例患者在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行了近15 d的壓迫訓(xùn)練后行腦血管造影，顯示顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)已建立，血流通過良好，到術(shù)前1周右側(cè)頸動(dòng)脈可持續(xù)壓迫40 min，達(dá)到手術(shù)指征［4］。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院檢查血纖維蛋白原（5.5 g·L-1）及D-二聚體（1.6 mg·L-1）均高于正常水平,為預(yù)防術(shù)后血栓形成，遵醫(yī)囑于12月21日起給予低分子右旋糖酐氨基酸注射液 500 mL靜脈滴注，qd，連續(xù)7 d。用藥期間測血壓，2次·d-1，監(jiān)測血常規(guī)均維持在正常值內(nèi)。保持大便通暢，如廁時(shí)切勿蹲姿過久，防止突然站起時(shí)出現(xiàn)體位性的低血壓而發(fā)生暈厥。備皮、備血 800～1200 mL，術(shù)前 30 min應(yīng)用抗生素以保持較高的血藥濃度，預(yù)防感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如偏癱，術(shù)后出血、感染，腦栓塞、神經(jīng)損傷等，因此，術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情

術(shù)后除執(zhí)行全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)以外，重點(diǎn)觀察血壓變化、四肢運(yùn)動(dòng)（握力和腿抬舉）、神志等腦缺血、缺氧反應(yīng)。觀察傷口滲血情況，因傷口出血易造成局部血腫，壓迫氣管引起呼吸困難，發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。本例患者血壓均維持在 100～135/65～80 mmHg，血氧飽和度均在95%以上，神智清楚，四肢活動(dòng)自如。患者頭部應(yīng)制動(dòng)、平臥、防止移植血管打折或過度牽拉，引起腦供血不足或吻合口破裂出血。

2.2.2 特殊用藥的護(hù)理

術(shù)后遵醫(yī)囑給予肝素鈉5000 U，皮下注射，q12 h；拜阿斯匹林 100 mg，口服，qd，預(yù)防血栓形成。嚴(yán)格執(zhí)行給藥時(shí)間，嚴(yán)密交接班，服藥時(shí)應(yīng)抽血監(jiān)測肝腎功能、血小板的變化，觀察胃腸道反應(yīng)。

2.2.3 神經(jīng)損傷的護(hù)理

神經(jīng)麻痹是該項(xiàng)手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，由于術(shù)中分離腫瘤時(shí)阻斷了舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸交感神經(jīng)或喉返神經(jīng)等，致使術(shù)后出現(xiàn)伸舌偏移、聲音嘶啞、唾液分泌較多等。本例患者術(shù)前腫瘤壓迫舌下神經(jīng)即出現(xiàn)了輕微舌偏移，術(shù)后仍存在此癥狀，經(jīng)常做舌部運(yùn)動(dòng)，如抬舉、左右活動(dòng)和卷舌運(yùn)動(dòng)等，以促進(jìn)舌部代償功能的產(chǎn)生。由于術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)，因此引起飲水嗆咳，指導(dǎo)患者盡量進(jìn)食較黏稠的食物，飲水時(shí)低頭將下頜盡量靠近胸骨，防止飲水嗆咳。該患者出院時(shí)神經(jīng)損傷的癥狀仍存在，但四肢活動(dòng)自如，生活能自理。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥

2.3.1 預(yù)防血管破裂、大出血

傷口感染會(huì)造成吻合口破裂或血栓形成、膿毒血癥；頸動(dòng)脈暴露易使血管破裂，引起難以搶救的致命性大出血。因此，術(shù)后傷口加壓包扎、防止積液及預(yù)防性應(yīng)用抗生素至關(guān)重要。本例患者術(shù)后頸部置1根負(fù)壓引流管，保持半負(fù)壓狀態(tài)，引流液由血性逐漸轉(zhuǎn)為淡血性至血清樣液，量由60 mL減少至3 mL，術(shù)后第4天拔除引流管?；颊卟鹁€后，多進(jìn)粗纖維食物及新鮮蔬菜、水果，防止大便干燥、腹壓過大，導(dǎo)致吻合口破例出血。

2.3.2 預(yù)防腦栓塞

術(shù)中操作不當(dāng)引起頸動(dòng)脈壓迫和扭曲，術(shù)后抗凝治療不完善或術(shù)后局部壓迫、扭曲等,均易造成血栓形成。腦栓塞的首發(fā)癥狀是:肌力的改變,繼而出現(xiàn)面癱、失語、昏睡、昏迷。本例患者術(shù)后神志清醒，對側(cè)肢體活動(dòng)自如,未出現(xiàn)血管阻塞癥狀。術(shù)后1～4 d絕對臥床制動(dòng)，5～7 d床上活動(dòng)，7 d后在床周活動(dòng)，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以利于血管內(nèi)膜生長。

2.4 出院指導(dǎo)

1）用藥指導(dǎo):嚴(yán)格按照出院醫(yī)囑按時(shí)用藥服拜阿司匹林，定期來醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂、血壓等，以觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。2）飲食指導(dǎo):以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物及豐富維生素為原則，如瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物等。3）生活指導(dǎo):①多飲水，適量活動(dòng)，保持大便通暢，預(yù)防便秘；②堅(jiān)持神經(jīng)損傷恢復(fù)鍛煉，經(jīng)常做舌部運(yùn)動(dòng)，如抬舉、左右活動(dòng)和卷舌運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月可做頸部輕緩左右轉(zhuǎn)動(dòng)，經(jīng)常含服潤喉藥物；③出院后注意居室通風(fēng)，保持呼吸新鮮空氣，生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保持樂觀心態(tài)。4）定期復(fù)查。

3 小結(jié)

術(shù)前有效的頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練，使患者盡早建立頭部側(cè)支循環(huán)和腦部對缺養(yǎng)的耐受能力是手術(shù)成功的關(guān)鍵［5］；術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓變化，防止血栓形成，預(yù)防傷口感染及并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)。本例患者經(jīng)及時(shí)的治療及精心的護(hù)理，于2012年1月6日基本痊愈出院。

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