魏國(guó)文 ，譚小云 ，曹 婕 ，王成智 ，王 宏

（1.南昌市第一人民醫(yī)院骨科，南昌 330008；2.中國(guó)人民解放軍第413醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見病，多系患者跌倒后手部撐地所致，大多數(shù)病例均可通過(guò)閉合復(fù)位及石膏固定治愈。但是，高能量損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多屬不穩(wěn)定性骨折，且大多涉及橈腕關(guān)節(jié)或下尺橈關(guān)節(jié)面，其治療難度大，主要為恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺傾角及遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并預(yù)防前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生［1-3］。治療時(shí)無(wú)論是單純鋼板固定或手法復(fù)位石膏固定，結(jié)果均難令人滿意，晚期易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形、慢性疼痛、活動(dòng)障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，常需要行矯形手術(shù)治療［2-4］。2007年8月至2011年7月，南昌市第一人民醫(yī)院骨科采用手法復(fù)位或有限切開復(fù)位經(jīng)皮穿針外固定架固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折患者89例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科治療的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折患者89例，男78例，女 11例，年齡20～43歲，平均 24.2歲。骨折部位:左側(cè)36例，右側(cè)53例，均為跌倒后手掌著地所致。按AO尺橈骨遠(yuǎn)端骨折分型:C1型21例，C2型35例，C3型33例。均為新鮮閉合性骨折。無(wú)合并神經(jīng)、血管損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為1.5 h～5 d，平均 3.3 h。

1.2 手術(shù)方法

均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢綁扎氣囊止血帶，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾后，患肢外展90°。本研究中采用2種手術(shù)方法。

1）閉合復(fù)位外固定支架固定:適用于能閉合復(fù)位，但復(fù)位后不穩(wěn)定的骨折患者，使用AO外固定支架固定。在C型臂X線機(jī)透視下，先在第2掌骨基底部橈背側(cè)直視下安置2枚掌骨Schanz螺釘（直徑2.5 mm），在橈骨骨折的近端，距骨折部約8.0 cm處的橈背側(cè)安置2枚Schanz螺釘 （直徑 2.5 mm），操作過(guò)程中要避免橈神經(jīng)感覺支的損傷。先鎖定遠(yuǎn)端釘夾及關(guān)節(jié)，然后牽引復(fù)位，相對(duì)于前臂將手輕度旋前，此項(xiàng)操作可防止腕關(guān)節(jié)屈曲和前臂旋前。隨著牽引橈骨長(zhǎng)度的恢復(fù)，通過(guò)掌部平移和手部旋前恢復(fù)掌傾角和尺傾角。

2）有限切開復(fù)位外固定支架固定:適用于閉合復(fù)位失敗的骨折患者。取腕背正中行“S”切口，自指總伸肌腱和示指固有伸肌腱之間入路，判斷好腕關(guān)節(jié)間隙和骨折塊位置后打開關(guān)節(jié)囊，顯露腕關(guān)節(jié)面，用克氏針固定骨塊，在C臂X線機(jī)輔助下固定使關(guān)節(jié)面平整、骨折復(fù)位、橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)，掌傾角和尺偏角在正常范圍內(nèi)。在干骺端因嚴(yán)重撞擊壓縮骨折復(fù)位遺留骨缺損的部位行骨移植，再按步驟安裝外固定支架。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)定期更換敷料、酒精滴針孔等，以防止針道感染。術(shù)后早期（1～3 d）在醫(yī)生指導(dǎo)下行肩、肘及手指關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬。為預(yù)防前臂旋轉(zhuǎn)功能、腕及手部關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行手指運(yùn)動(dòng)范圍的活動(dòng)；遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者，應(yīng)加強(qiáng)旋后功能的恢復(fù)訓(xùn)練，旋前功能較易恢復(fù)。術(shù)后4周調(diào)整外固定支架改腕關(guān)節(jié)為功能位固定；術(shù)后6～8周，可拆除外固定架，開始進(jìn)行輕柔的腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的活動(dòng)。

1.4 關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) Dienst標(biāo)準(zhǔn)［5］行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估。優(yōu):無(wú)疼痛，活動(dòng)不受限，功能無(wú)損傷，掌屈＜15°；良:偶爾疼痛，劇烈活動(dòng)受限，功能接近正常，掌屈≥15°～≤30°；一般:經(jīng)常疼痛，工作時(shí)輕度受限，功能減弱，掌屈＞30°～≤50°；差:經(jīng)常疼痛，工作能力減弱，正常勞動(dòng)受限，功能明顯減弱，掌屈＞50°。

2 結(jié)果

89例患者隨訪86例，失訪3例。隨訪時(shí)間5～48個(gè)月，平均26個(gè)月。骨折全部1期愈合。按照Dienst功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)75例，良8例，一般3例，優(yōu)良率為96.5%。X線片評(píng)估:橈骨短縮＜10 mm，關(guān)節(jié)塌陷＜2 mm，尺偏角 12°～15°，掌傾角 6°～15°。無(wú)針孔骨折、醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷，針道感染及骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折，多見于間接暴力（跌倒時(shí)手臂伸出、前臂旋前、腕背伸手掌著地），直接暴力較少見。其治療方法較多，爭(zhēng)論也較多，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療目標(biāo)是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的正常生理角度、橈骨的長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面的完整性，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

過(guò)去橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用閉合復(fù)位石膏外固定治療，容易發(fā)生再移位。切開復(fù)位內(nèi)固定往往因?yàn)楣钦鄣姆鬯?，尤其涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折難以提供足夠位置進(jìn)行小鋼板甚至螺釘?shù)葍?nèi)固定，且骨折塊不同程度的軟組織剝離會(huì)造成骨折局部生物學(xué)環(huán)境的破壞，導(dǎo)致后期均不同程度地出現(xiàn)橈骨短縮、畸形愈合，腕關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和骨性關(guān)節(jié)炎［3-4］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的粉碎程度取決于遠(yuǎn)端吸收能量的大小，這類高能量骨折可同時(shí)伴有干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎等。為了達(dá)到最佳功能恢復(fù)，應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位，通過(guò)合理有效的固定方法來(lái)維持，并盡早地進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。采用動(dòng)力型外固定支架可以對(duì)抗前臂肌肉的牽拉，使骨、關(guān)節(jié)及韌帶的解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，血液循環(huán)破壞少，避免骨折的再度移位，通過(guò)支架的有效牽引，粉碎性骨折尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可利用黏附在碎骨塊上的韌帶或關(guān)節(jié)囊軸向牽引，協(xié)助骨折復(fù)位并持續(xù)維持其復(fù)位效果。而橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)均有強(qiáng)有力的屈伸肌腱貼近橈骨，當(dāng)兩側(cè)肌腱及其他軟組織被拉緊時(shí)，可起到夾板作用，從而促進(jìn)骨折愈合，防止發(fā)生畸形愈合。但是需要注意在橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)移位時(shí)，過(guò)度的屈曲固定可能會(huì)引起腕管內(nèi)壓力增加，使肌腱的正常功能受到影響。固定后要經(jīng)常隨訪，避免在炎癥反應(yīng)期腫脹明顯時(shí)出現(xiàn)Volkmans攣縮。對(duì)于一些嚴(yán)重的粉碎性骨折患者，采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位或小切口切開復(fù)位后應(yīng)用克氏針予以有限內(nèi)固定，使骨膜血運(yùn)破壞少，可有效地改善關(guān)節(jié)面形態(tài)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。

目前不能手法復(fù)位或手法復(fù)位不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折都是手外固定架的手術(shù)適應(yīng)證［6-8］，包括:1）顯著的粉碎性骨折；2）廣泛的背側(cè)粉碎性骨折；3）關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折移位；4）關(guān)節(jié)移位臺(tái)階＞2 mm；5）主要骨塊成角＞20°及短縮＞10 mm［9］。 石膏外固定后再移位的治療也需要外固定支架，如果石膏外固定期間發(fā)生再移位，則再次手法復(fù)位毫無(wú)意義，需要支架固定以幫助恢復(fù)橈骨力線。橈骨遠(yuǎn)端骨折后局部迅速腫脹，如無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，一般可采取該術(shù)式急診手術(shù)，否則腫脹后手法復(fù)位比較困難。固定時(shí)間不一定等到骨折完全愈合才拆除外固定支架，一般固定6～8周，年齡較大者及骨折開放粉碎嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。固定期間的非持重握拳鍛煉和去架后腕部的功能鍛煉是保證療效的重要因素，也是骨科醫(yī)師術(shù)后指導(dǎo)工作的重點(diǎn)。由于植骨可穩(wěn)定帶關(guān)節(jié)面的小骨折塊的力學(xué)強(qiáng)度，從而改善整個(gè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性并促進(jìn)骨折愈合，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行自體骨植骨的重要性［10］。

采用外固定器治療的并發(fā)癥主要有:神經(jīng)損傷、釘?shù)拦钦邸⑨數(shù)栏腥?、釘松?dòng)和骨折再移位等，損傷的程度越嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率越高。晚期主要并發(fā)癥有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、腕關(guān)節(jié)僵硬，橈骨遠(yuǎn)端前傾角、尺傾角恢復(fù)不良或骨折愈合不良。本組4例患者出現(xiàn)掌傾角＜10°，腕關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于此類患者加強(qiáng)功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)功能可得到部分緩解。術(shù)后手腕部有序活動(dòng)可避免此并發(fā)癥的發(fā)生［11-12］。上述并發(fā)癥一般只要術(shù)中重視操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和功能鍛煉，大部分并發(fā)癥都可避免發(fā)生。

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