宋凌菁，李冬英

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合ICU，南昌 330006）

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（invasive blood pressure monitoring，IBPM）已廣泛運(yùn)用于臨床。該方法可以直接監(jiān)測(cè)血壓的變化，比袖帶監(jiān)測(cè)更能準(zhǔn)確、及時(shí)地反映血壓變化，是ICU常用的監(jiān)測(cè)手段。因測(cè)壓準(zhǔn)確、留取動(dòng)脈血方便，在臨床應(yīng)用逐漸增多。但I(xiàn)BPM為侵入性監(jiān)測(cè)手段，又容易受到外界干擾。因此，加強(qiáng)實(shí)施患者的科學(xué)護(hù)理，不但可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。所以，了解關(guān)于IBPM護(hù)理的最新研究進(jìn)展，對(duì)提高相關(guān)臨床護(hù)理效果具有十分重要的意義。

1 概念

IBPM為直接感知血液內(nèi)的壓強(qiáng),將套管針置于動(dòng)脈血管內(nèi)連接延長管、傳感器及監(jiān)護(hù)儀,傳感器將導(dǎo)管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號(hào)輸入監(jiān)測(cè)儀,最終將其轉(zhuǎn)換成數(shù)字和波形，顯示于屏幕上［1］。有創(chuàng)測(cè)壓較無創(chuàng)測(cè)壓高5～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［2］。一般股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高10～20 mmHg，而舒張壓低15～20 mmHg，足背動(dòng)脈收縮壓可能較橈動(dòng)脈高10 mmHg，而舒張壓低10 mmHg。

2 操作方法

2.1 儀器用品準(zhǔn)備

實(shí)施IBPM需要準(zhǔn)備以下儀器用品：穿刺針（成人18～20 G，兒童22～24 G）［3］、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、配套有創(chuàng)壓力傳感器和壓力換能器、沖洗裝置（延長管、生理鹽水500 mL+肝素鈉12500 U［4］加壓袋）。

2.2 實(shí)施穿刺

穿刺部位首選橈動(dòng)脈，因?yàn)闃飫?dòng)脈位置表淺，相對(duì)固定，穿刺容易成功，也便于同定和觀察。其次是足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈等。而股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈位置關(guān)系不易固定易發(fā)生感染、穿刺失敗形成血腫壓迫或血栓堵塞而影響穿刺側(cè)肢循環(huán)，一般只用于嚴(yán)重低血壓周圍動(dòng)脈不易觸及時(shí)［2］。操作時(shí)，一般穿刺針與皮膚呈30°～40°角，若有鮮紅色的血液噴至針蒂，表明內(nèi)針已經(jīng)進(jìn)入動(dòng)脈，此時(shí)將穿刺針壓低15°，再向前進(jìn)針約2 mm，如仍然有回血，送入外套管，拔出內(nèi)針，有搏動(dòng)性血液噴出，說明導(dǎo)管位置良好，即可連接測(cè)壓裝置。

2.3 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)用換能器測(cè)壓方法

換能器測(cè)壓指通過壓力傳感器將機(jī)械能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而測(cè)得的數(shù)據(jù)［5］。

3 IBPM管道的管理

3.1 測(cè)壓管道的連接

在穿刺成功后，應(yīng)立即連接沖洗裝置，調(diào)整壓力傳感器的高度平右心房的水平，一般放在腋中線第4肋間［4］。壓力袋內(nèi)的肝素鈉鹽水（配置濃度為2～4 U·mL－1），24 h更換1次。

3.2 方波實(shí)驗(yàn)

方波實(shí)驗(yàn)是用來確認(rèn)監(jiān)測(cè)設(shè)備是否正常工作。其步驟為：打開壓力記錄走紙，使用快速?zèng)_洗裝置沖洗管道1 s以上并迅速復(fù)原，走紙上顯示一個(gè)快速上升的方波。并快速下降至基線以下（下降支）后再升至基線以上（上升支）［6］。如見異常波形如圓鈍波、不規(guī)則波、高尖波、低平波等，除患者癥狀外，還應(yīng)考慮管道是否折疊，管道內(nèi)有無氣泡及血凝塊堵塞，穿刺針位置是否恰當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即沖洗或更換管道，調(diào)整穿刺針位置并重新調(diào)零。

3.3 壓力換能器的調(diào)零

監(jiān)測(cè)取值前實(shí)施調(diào)零操作，郭景波［7］在文章中指出最好每4 h調(diào)零1次，測(cè)壓過程中如對(duì)數(shù)值有疑問時(shí)，須隨時(shí)核對(duì)零點(diǎn)，并仔細(xì)觀察監(jiān)護(hù)屏幕上的壓力波形。波形及數(shù)值顯示客觀時(shí)才可記錄。如監(jiān)護(hù)儀上動(dòng)脈波形消失，可能由動(dòng)脈堵塞引起。應(yīng)用注射器抽吸，如無回血，須立刻拔出動(dòng)脈導(dǎo)管，嚴(yán)禁動(dòng)脈內(nèi)注射加壓沖洗。

3.4 管道維護(hù)及注意事項(xiàng)

定時(shí)沖洗管道，保持通暢，防止血液凝固堵塞，以確保動(dòng)脈測(cè)壓的有效性和預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。賀俊匣［6］提出最好30～60 min沖洗1次，每次沖入2 mL（藥液濃度為2～4 U·mI-1），以避免沖入量過多引起出血。如需經(jīng)測(cè)壓管道采血，則采血后立即沖洗測(cè)壓管，防止血液凝固堵塞。做好妥善固定，各管道連接緊密，無漏液、漏氣。如有污染，及時(shí)更換。傳感器的塑料蓋內(nèi)要充滿液體，無氣泡。目前多采用一次性傳感器，這類傳感器基本上都是將傳感器芯片、三通、沖刷裝置封裝成一個(gè)整體，避免泄露和其他連接上的缺陷［8］。當(dāng)需要延長管時(shí)，所連接的延長管要有一定的硬度，以免在壓力袋充氣時(shí)管道過度擴(kuò)張，產(chǎn)生誤差［9］。

4 常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施

4.1 防止血栓形成

有資料［10］表明，實(shí)施IBPM引發(fā)血栓形成的概率為20%～50%，手部缺血率小于1%。其主要是由于置管時(shí)間過長、導(dǎo)管過粗或質(zhì)量較差、反復(fù)穿刺或血腫形成以及重癥休克或低心排綜合征等因素所引起。因此，為防止血栓形成應(yīng)做到：1）在行橈動(dòng)脈穿刺前進(jìn)行A11cn試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否充足。操作者用兩手摸患者的橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈，然后將患者穿刺側(cè)手上抬，另一操作者協(xié)助患者握拳放松6～7次后，由第一操作者兩手壓迫橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈，然后解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手掌顏色，如手掌6 s內(nèi)由白轉(zhuǎn)紅，說明實(shí)驗(yàn)陰性，可行穿刺；如大于7 s，應(yīng)謹(jǐn)慎；如大于15 s，禁止穿刺［11］。2）努力提高穿刺技術(shù)，盡量做到一針見血，避免反復(fù)穿刺損傷血管。3）發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)及時(shí)抽出，禁止注入。如抽出有困難，立刻拔管。4）保證沖洗裝置通暢，定時(shí)沖洗，取血標(biāo)本后立即將血液沖回血管內(nèi)。除上述預(yù)防措施外，密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指或足趾皮膚的顏色與溫度，并通過同側(cè)手指套血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手部的血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)缺血征象如膚色發(fā)白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管［12］。固定肢體不要包扎過緊或行環(huán)形包扎。動(dòng)脈置管時(shí)間長短與血栓形成相關(guān)，一般不宜超過7 d［13］。

4.2 預(yù)防動(dòng)脈空氣栓塞

由于沖洗裝置排氣不徹底，管道系統(tǒng)連接不緊密，以及更換肝素帽或采集血標(biāo)本時(shí)，空氣很容易進(jìn)入。殘留的空氣不僅能引起空氣栓塞，還會(huì)影響測(cè)壓數(shù)值，三通開關(guān)、換能器等常常是空氣容易殘留的部位。因此在實(shí)施護(hù)理時(shí)，要注意擰緊所有接頭，確保開關(guān)無殘氣；避免增加不必要的開關(guān)和延長管；應(yīng)在取血或調(diào)零后，要快速?zèng)_洗開關(guān)處。

4.3 預(yù)防動(dòng)脈出血

IBPM引發(fā)的動(dòng)脈出血通常是由于留置管脫落或留置管路中各個(gè)接頭連接處脫落。發(fā)生動(dòng)脈出血后，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。一方面，妥善固定穿刺管及延長管，當(dāng)患者煩躁不合作時(shí)，應(yīng)予以肢體約束，更要勤觀察，發(fā)現(xiàn)局部有出汗或滲出及時(shí)更換敷貼。另一方面，在進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理工作時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，將動(dòng)脈置管處暴露，加強(qiáng)巡視。同時(shí)因肝素在肝臟代謝，大部分代謝物從腎臟排出。對(duì)老年人及肝腎功能不良者尤應(yīng)注意出血傾向［14］，應(yīng)觀察穿刺部位有無滲血、淤血，皮膚有無出血點(diǎn)等情況。

4.4 預(yù)防血腫

穿刺失敗及拔出穿刺針時(shí)未有效地壓迫止血，患者凝血功能障礙或肝素用量不當(dāng)，術(shù)后穿刺側(cè)過于屈曲等情況，通常會(huì)引發(fā)血腫，尤其是應(yīng)用抗凝劑的患者。應(yīng)提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺損傷血管。當(dāng)患者凝血功能障礙時(shí)，慎重考慮是否行動(dòng)脈置管。術(shù)后囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直，短期內(nèi)患者如有活動(dòng)注意局部觀察，以防部分導(dǎo)管脫出導(dǎo)致局部滲血形成血腫。拔管后局部按壓5 min以上，按壓點(diǎn)要在血管進(jìn)針點(diǎn)。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30 min后予以解除。如果出現(xiàn)血腫可局部用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀照射［13］。

4.5 預(yù)防感染

IBPM誘發(fā)的感染通常主要是有導(dǎo)管直接與血管相通，破壞了皮膚的屏障作用，導(dǎo)管放置時(shí)間長，細(xì)菌容易通過三通或壓力傳感器進(jìn)入體內(nèi)。為預(yù)防此類感染的發(fā)生，穿刺過程要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，局部皮膚感染應(yīng)及時(shí)拔管更換測(cè)壓部位。每日消毒穿刺點(diǎn)及更換無菌貼膜1次［15］。密切觀察穿刺部位有無出血，防止細(xì)菌從導(dǎo)管入口進(jìn)入血液，而導(dǎo)致逆行感染發(fā)生菌血癥及敗血癥。三通管應(yīng)用無菌巾包好，24 h更換［16］。拔管后要進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，置管時(shí)間不能超過1周。

5 小結(jié)

IBPM是通過動(dòng)脈置管建立的，既可以觀察動(dòng)脈血壓，又可以反復(fù)采血監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾捌渌簶?biāo)本，減輕患者痛苦和護(hù)士工作量。同時(shí)，IBPM又是一種侵入性操作，并發(fā)癥種類較多且發(fā)生率較高。因此，實(shí)施IBPM操作，護(hù)理人員的技術(shù)水平和規(guī)范操作至關(guān)重要。同時(shí)高度關(guān)注并認(rèn)真做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)對(duì)也必不可少。加強(qiáng)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高護(hù)理能力和水平，同時(shí)改進(jìn)監(jiān)測(cè)設(shè)備和技術(shù)手段，減少引起并發(fā)癥的因素，將是今后努力的方向。

［1］田寶石，郭旋，陳麗哲，等.昏迷患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的臨床意義［J］.臨床誤診誤治，2008，21（11）：31-32.

［2］黃麗榮，楊起.有創(chuàng)血壓建立的觀察與護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)文選，2005，24（5）：712－713.

［3］王鵬霄，薛波.新編危重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：166.

［4］吳佳偉，曾麗蓉，趙悅.264例煙霧病術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7（11）：63-64.

［5］張杰，毛振北，鐘聲宏，等.有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓在急危重病人監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（4）：58-59.

［6］賀俊匣.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)329例危重病人的護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2008，6（1）：143－144.

［7］郭景波.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在NICU的應(yīng)用及護(hù)理18例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（20）：4914－4915.

［8］胡祥芹，王春梅.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2008，22（1）：193－195.

［9］曹權(quán)，張萍，宋燕波.有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（8）：57－58.

［10］王勇強(qiáng)，王東浩.總住院醫(yī)師手冊(cè)：重癥監(jiān)護(hù)［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：43.

［11］朱健，蔡惠芳.有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在休克患者中的應(yīng)用對(duì)比［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（4）：492－493.

［12］周紅，文婷亮，張瓊.外科ICU患者有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（2）：26－27.

［13］姚芳.ICU患者有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22（1）：107－108.

［14］王秀芬.心臟術(shù)后有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（14）：35－36.

［15］楚娜莎.有創(chuàng)血壓的臨床監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（36）：5528－5529.

［16］謝紅英，方敬，幸莉萍，等.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)過程中相關(guān)問題的原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（8）：750－751.