司曉華 吳中朝 趙永剛

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京市東城區(qū)東直門內(nèi)南小街16號(hào)，100700)

頸源性頭痛(Cervicogenic Headache，CEH)是指頸椎及頸部軟組織器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主，伴耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐、眼部脹痛或眼球內(nèi)陷感、視物模糊、頭頸上肢部活動(dòng)受限甚至行動(dòng)障礙等癥狀的一組綜合征，頭痛多由枕部起始，可放射到額、顳及眼眶部，給患者的日常生活帶來極大的痛苦和不便。作為安全有效的自然療法，針灸成為目前治療該病的一個(gè)重要研究方向。“凡刺之要，官針最妙”，就目前相關(guān)臨床研究而言，其中很大一部分的針法來自于《靈樞·官針》，我們針對(duì)《官針》中諸多針法在頸源性頭痛治療中的作用做一個(gè)初步的研究。

1 針法研究概況

目前的臨床研究中，《官針》針法的十二刺、九刺、五刺均有涉及。

1.1 十二刺

1.1.1 恢刺 “恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！边@是一種治療筋肉攣急痹痛病癥的針刺方法。將針直刺在拘急筋肉之傍側(cè)，并或前或后提插運(yùn)針，以疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)拘急，而使恢廓通暢。此為一針多用的刺法，類似近代的多向透刺法。周氏［1］采用恢刺法:取風(fēng)池(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、阿是穴，用長(zhǎng)40mm、直徑0.35mm的毫針，先直刺入腧穴，得氣后，將針尖退至皮下，更換針刺方向，向上、下、左、右方向刺入，然后再將針退至皮下，直刺入腧穴，留針20min，總有效率達(dá)95%?；执痰拇碳ち枯^毫針直刺刺激量大，且通過一穴多方刺可使腧穴周圍的感受器都得到興奮，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛，舒筋緩急的效果。

1.1.2 短刺 “短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，至針骨所，以上下摩骨也。”慢慢進(jìn)針稍搖動(dòng)其針而深入，在近骨之處將針上下提插摩骨。這種針法主要用于治療深部病癥。嚴(yán)氏［2］探查頸枕部能引出傳導(dǎo)征象的陽性反應(yīng)點(diǎn)，取直徑0.30mm，長(zhǎng)50mm針灸針分別刺入風(fēng)池、天柱、頸夾脊穴后，針尖朝向鄰近的陽性反應(yīng)點(diǎn)方向，緩慢進(jìn)針3.3～5cm，如遇阻力，搖動(dòng)針體深入，使針尖直抵骨面，用針尖仔細(xì)探查陽性反應(yīng)物，至針下沉緊感驟增，行震、摩、搓法，腕關(guān)節(jié)不斷震顫在近骨處行小幅度提插1min;然后調(diào)整針體使之稍斜，針尖在陽性反應(yīng)物下的骨面上行提插法(摩骨)1min;接著右手拇指向前行搓法1min。諸穴皆如此操作，使針感向頭顱部放射為佳，針感傳導(dǎo)區(qū)域盡可能擴(kuò)大至前額。通過毫針對(duì)頸枕部陽性反應(yīng)物下的骨面上反復(fù)行震、摩、搓法刺激，對(duì)周圍組織起到松解作用，改善了局部肌肉痙攣和血液循環(huán)，有利于調(diào)節(jié)椎體間動(dòng)態(tài)平衡和促進(jìn)軟組織新陳代謝，從而促使軟組織無菌性炎癥的吸收，減輕對(duì)神經(jīng)的刺激，阻斷疼痛的傳導(dǎo)。與常規(guī)針刺組相比，短刺針法組毫針直達(dá)病所，在主要病變部位重點(diǎn)刺激，進(jìn)針深、得氣感強(qiáng)，療效優(yōu)于常規(guī)針刺。

1.1.3 傍針刺 “傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也?！敝饕糜谥委燁B固、日久的疼痛病癥。朱氏［3］在天柱穴使用傍針刺法并使針感向枕部傳導(dǎo)，治療本病有效率達(dá)96.2%。我們發(fā)現(xiàn)傍針刺更容易使針感傳導(dǎo)，并在局部產(chǎn)生烘熱感，能更有效地改善椎基底動(dòng)脈的壓迫和痙攣情況，改善腦組織的缺血缺氧，從而減輕、緩解其繼發(fā)性頭痛。

1.1.4 齊刺 “齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗?，三刺者，治痹氣小深者也?！敝饕糜诤盎舴秶^小而又較深的痹癥。謝氏［4］根據(jù)風(fēng)池穴的解剖位置由皮膚、淺筋膜、斜方肌與胸鎖乳突肌之間、頭夾肌、頭半棘肌、頭后大直肌直至寰枕后膜，在該穴用齊刺，療效顯著優(yōu)于常規(guī)選穴針刺組。齊刺風(fēng)池穴可以觸激枕大神經(jīng)，松解頸部軟組織，緩解神經(jīng)受壓等癥狀，從而對(duì)治療頸源性頭痛有明顯療效。

1.2 五刺

1.2.1 關(guān)刺 “關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，甚無出血，此肝之應(yīng)也?！庇糜谥委熃畋?，有舒利筋肉、緩解攣急之效。石氏［5］用關(guān)刺法治療頸源性頭痛:先用手指觸摸枕骨下緣，摸到有條索狀物處或最痛點(diǎn)處，用30號(hào)1.5寸毫針直接垂直刺入，使針尖到達(dá)枕骨，再向各個(gè)方向提插，待患者出現(xiàn)較明顯的酸脹感時(shí)留針;若痛點(diǎn)及條索狀物不明顯，則選風(fēng)池、玉枕、腦空穴，根據(jù)疼痛放射、牽扯部位，遠(yuǎn)端取頭竅陰、天柱、完骨、絡(luò)卻、角孫、率谷等穴，均斜刺，針尖朝向痛處。有效率顯著優(yōu)于超短波理療組。我們認(rèn)為針刺治療以痛為腧，條索狀物或明顯的痛點(diǎn)，多半是勞損處、粘連處、攣縮增生處。選用關(guān)刺法，直刺筋上并搖動(dòng)針身或采用多向刺的方法得氣可對(duì)這些部位進(jìn)行松解，同時(shí)配合循經(jīng)配穴也可起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

1.2.2 合谷刺 “合谷刺者左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也?！边@種針法在患部肌肉針刺，斜刺進(jìn)針后，退回淺部又分別向左右斜刺，形如雞爪分叉。該法是一種加強(qiáng)刺激的方法，主要用于治療與脾有關(guān)的肌肉痹癥等疾患。后世對(duì)此種針法認(rèn)識(shí)不一，有人理解為三針或四針同用，也有據(jù)此演繹出其他刺治方法，如蒼龜探穴等，在頸源性頭痛的治療中也被廣泛應(yīng)用。陳氏［6］在枕項(xiàng)部壓痛點(diǎn)或條索狀結(jié)節(jié)處標(biāo)上龍膽紫點(diǎn)作體表定位點(diǎn)，用直徑0.40mm、長(zhǎng)50mm的不銹鋼毫針刺入達(dá)骨面，將針稍微提起，向左右約1mm處，稍有間隔地各刺2～3次，若硬結(jié)較大，可多刺幾下，即可出針。每天1次，5次為1個(gè)療程，有效率達(dá)93.8%。此法直接作用于病變組織，行氣活血、舒筋通絡(luò)、散瘀止痛之功效優(yōu)于普通針法，可使攣縮粘連的組織松解，降低頸枕部軟組織的張力，促進(jìn)瘀血和滲出吸收，改善局部的血液循環(huán)及新陳代謝。

1.2.3 輸刺 “輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也。”輸刺在《官針》中共有3處，同名不同法，與九刺中適于五臟病的輸刺及十二刺中適于熱病的輸刺不同，五刺中的輸刺適用于治療骨痹或深部病癥。柳氏［7］于頭上、下斜肌在第1頸椎橫突上的附著點(diǎn)(即天牖穴)采用輸刺法治療本病，深刺至骨面，消除頭上、頭下斜肌對(duì)神經(jīng)、血管的刺激和卡壓。方法:拇指觸及天牖穴并深壓至第1頸椎橫突骨面作為押手，另一只手持針緊貼押手拇指甲快速刺入皮膚，緩慢進(jìn)針至骨面，患者有明顯的酸脹感，可放射至枕頂部，然后略提針沿骨邊緣反復(fù)提插3～5次后留針20min出針，療效滿意。

1.3 九刺

1.3.1 分刺 “分刺者，刺分肉之間也?！敝羔槾倘梭w分肉處的方法。分肉指肌肉間隙處，亦有以深部近骨的肌肉為分肉者。本針法主要用于治療筋肉疾病，故可引申應(yīng)用于頸源性疾病。楊氏［8］用針刺肌肉刺激療法:患者俯臥，以薄枕支撐胸部使頸向前彎曲，消毒鋪巾;確認(rèn)C1～6處的棘突，在C5(必要時(shí)加C4和C6)棘突水平，旁開中線約1.25、2和2.5cm，用直刺進(jìn)針法，通過頭夾肌，觸摸和針刺頭半棘肌、頭最長(zhǎng)肌、頸最長(zhǎng)肌，然后針刺更深處的多裂肌和回旋肌;又將針對(duì)準(zhǔn)枕骨，觸摸和針刺斜方肌、頭半棘肌和頭夾肌的附著處。當(dāng)針刺入上述攣縮縮短的肌肉時(shí)會(huì)有滯針感，即“得氣”，留針10～20min，通常會(huì)感到針被放松，患者感到疼痛緩解，必要時(shí)用手快速抖動(dòng)針體，令肌肉更快地放松。利用針刺縮短的肌肉可產(chǎn)生數(shù)伏特電位，并可提供數(shù)天延續(xù)的刺激，放松頸部相關(guān)縮短或痙攣的肌肉，使過敏性的神經(jīng)脫敏，從而達(dá)到治療的目的。

1.3.2 絡(luò)刺 “絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也?！敝笢\刺皮下血絡(luò)的針刺方法，三棱針及皮膚針的刺法均屬于此。本法以其刺及絡(luò)脈，故名絡(luò)刺。梁氏［9］先在頭痛側(cè)的上頸部(C1～C3段)探查壓痛點(diǎn)，用一次性皮膚針將皮膚叩至潮紅，并有微出血，用閃火法拔玻璃罐，留罐5min，出血約3mL，隔3d治療1次，共治療2次，配合手法整復(fù)，總有效率96.23%。刺絡(luò)拔罐放血符合《靈樞·九針十二原》“菀陳則除之”的治療原則，具有活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功;從西醫(yī)角度來說，上頸部刺絡(luò)拔罐放血可能消除軟組織的無菌性炎癥，緩解軟組織的痙攣，解除或減輕對(duì)上頸部頸神經(jīng)的理化刺激，從而達(dá)到治療頸源性頭痛的目的。

1.3.3 焠刺 “焠刺者，刺燔針則以痹也?！睙n，火灼之意。燔針，即火針，是用燒紅的針，迅速刺入體表以治療疾病的方法。焠刺具有省時(shí)、刺激量大、作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，即時(shí)效應(yīng)好，且對(duì)一些頑癥及疑難雜癥有獨(dú)特的療效。馬氏［10］取穴天柱、風(fēng)池及 C2～4夾脊穴，選用賀氏鎢錳合金細(xì)火針(規(guī)格為0.5mm×25mm)?；颊呷∽蚺P式，選好部位，碘伏常規(guī)消毒，醫(yī)者以右手拇指食指持火針針柄，左手持酒精燈，針體于酒精燈外焰處加熱至通紅，對(duì)準(zhǔn)穴位或患處，迅速刺入，并立即敏捷地出針(進(jìn)出針靠腕力控制，時(shí)間約半秒鐘)隨后用消毒干棉球按壓針孔片刻，針刺深度和角度根據(jù)部位和胖瘦靈活應(yīng)用，火針針后不休息繼續(xù)行毫針;隔日1次，10次為1個(gè)療程，休息3天再進(jìn)行第2個(gè)療程，共用3個(gè)療程，愈顯率明顯高于常規(guī)毫針刺組。他認(rèn)為采用火針攜高溫直達(dá)病所，針體周圍微小范圍內(nèi)病變組織被灼至炭化，粘連板滯的組織得到疏通松解，局部血液循環(huán)隨之改善，使椎底動(dòng)脈供血加速，促進(jìn)非炎癥吸收，并能緩解肌肉和關(guān)節(jié)韌帶的緊張，最大限度地減少患者的痛苦?；疳樦委煟\(yùn)用機(jī)械和熱力兩種刺激相結(jié)合，直接刺達(dá)病灶基底部，起到活血通絡(luò)、化堅(jiān)散結(jié)的作用，直接達(dá)到治愈的目的。運(yùn)用火針可以同時(shí)達(dá)到針刺的通經(jīng)驅(qū)邪和艾灸的溫陽散寒的雙重作用，可在短期內(nèi)消除水腫，溫通經(jīng)絡(luò)，使氣血暢通，從而扭轉(zhuǎn)腦供血不足的病狀，緩解疼痛。此方法療程短、見效快，不易復(fù)發(fā)，具有顯著而肯定的療效。

2 針法應(yīng)用比較

《內(nèi)經(jīng)》首次把針刺深度分為三層，淺層為皮下，以泄陽分之邪;中層為肌肉淺層，以泄陰分之邪;深層為分肉之間。而在針刺治療頸源性頭痛時(shí)，我們也將其分為肌痹、筋痹、骨痹。從針法的作用層次、刺法等方面分析，不同針法可有共同之處，也有一定的差別。

2.1 關(guān)刺與恢刺 關(guān)刺和恢刺均用于治“筋痹”，但二者又有不同之處。關(guān)刺只直刺關(guān)節(jié)附近的肌腱，因?yàn)榻顣?huì)于節(jié)，四肢筋肉的盡端都在關(guān)節(jié)附近;而恢刺除直刺肌腱之外，還要從兩旁斜刺，是專對(duì)筋肉拘急痹痛的部位四周針刺，先從傍刺入，得氣后，令患者升舉活動(dòng)關(guān)節(jié)筋肉，不斷改變針刺方向，提插捻轉(zhuǎn)行針同時(shí)配合患者升舉活動(dòng)關(guān)節(jié)筋肉，以舒緩筋急，通筋活絡(luò)。

2.2 輸刺與短刺 輸刺和短刺均用于治療“骨痹”，即治療骨與關(guān)節(jié)疾病。輸刺刺激量較小，直刺、深刺至骨后作小幅度提插捻轉(zhuǎn)行針。短刺刺激量較大，深刺至骨后作搖法，提插法或提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合行針。

2.3 恢刺、合谷刺、傍針刺與齊刺 恢刺、合谷刺、傍刺與齊刺均屬于一穴多向或多針刺法，具有刺激強(qiáng)、經(jīng)絡(luò)傳感快、治療范圍大的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于一些經(jīng)筋病，尤以經(jīng)筋結(jié)聚處的疼痛或粘連結(jié)滯，影響頸椎關(guān)節(jié)的正常屈伸運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)附近經(jīng)筋結(jié)與聚的部位，其病位深范圍較集中，尤其是寒氣凝滯久者，單針刺激難以中的，不易奏效的，可“以痛為俞”選取壓痛點(diǎn)或經(jīng)筋結(jié)聚處，采用多針刺法，來加強(qiáng)治療痹證的效果?；执虒?duì)筋肉拘急痹痛的部位四周針刺，以疏通經(jīng)氣，舒緩筋急。合谷刺針在同一腧穴刺向三個(gè)不同方向，刺激力強(qiáng)，舒筋通絡(luò)、行氣活血、解痙止痛之功較強(qiáng)，可不留針。傍針刺針在病灶處，傍側(cè)復(fù)加一針以加強(qiáng)針感，以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行加快，祛瘀除痹，善于治療痹證日久者。齊刺當(dāng)病處直下一針，左右兩旁各下一針，三針齊下，又稱三刺，善治病邪范圍較小但卻深聚的痛證、寒證、痹證。因此，傍針刺側(cè)重痹久，而齊刺側(cè)重于寒痹小而深。

2.4 絡(luò)刺與焠刺 絡(luò)刺與焠刺已非單純針刺療法，絡(luò)刺以淺刺皮下血絡(luò)達(dá)到“菀陳則除之”目的，活血祛瘀，絡(luò)通痛止。而焠刺則是通過加熱的針體，通過俞穴將火熱直接導(dǎo)入人體，既有針刺之功，又有溫灸之效，加強(qiáng)了對(duì)經(jīng)絡(luò)的疏通作用。

3 討論

頸源性頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“痹證”的范疇，頭為諸陽之會(huì)，元神之府，又為髓海之所在，頭位最高，頭部所需經(jīng)絡(luò)、氣血等供養(yǎng)皆須從頸部上傳，但頸部活動(dòng)的頻繁，易受勞損、損傷，或長(zhǎng)期伏案工作及風(fēng)寒濕邪侵襲，致經(jīng)脈瘀阻，“不通則痛”;氣血上行受阻，以致腦竅有失所養(yǎng)而“不榮則痛”。頸源性頭痛根據(jù)病變部位又有肌痹、筋痹、骨痹之分［11］。

肌痹、筋痹主要以頸部軟組織勞損或痙攣使頸部交感神經(jīng)受到擠壓而出現(xiàn)癥狀，典型的頭痛起于后枕部向顳頂部放射，疼痛性質(zhì)有間隙跳痛與脹痛，多數(shù)頸源性頭痛的患者伴有輕重不同的頸部僵硬。《太素·卷二十二·五刺》注:“寒濕之氣，客于肌中，名曰肌痹?！薄端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》:“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”而《官針》篇用于治療肌痹的刺法包括分刺、合谷刺以及用于治療筋痹的刺法包括關(guān)刺、恢刺均被用于治療本病。骨痹多因長(zhǎng)期勞損，兼受風(fēng)寒濕邪浸淫導(dǎo)致頸椎關(guān)節(jié)紊亂、退行性骨關(guān)節(jié)病變以及頸椎間盤病變等病理改變，脊髓、神經(jīng)、動(dòng)脈受壓引起頭痛、頭暈等一系列癥狀?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》:“骨重不可舉，骨髓酸痛。寒氣至，名曰骨痹?！敝委煿潜缘拇谭ǎㄝ敶?五刺)、短刺。此兩種針刺均深刺至骨旁，輸刺法刺激量較小，直刺深刺至骨后作小幅度提插捻轉(zhuǎn)行針;短刺法刺激量較大，深刺至骨后作搖法，提插法或提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合行針。

肌痹、筋痹、骨痹屬于病位深淺不同的痹癥，《官針》以上十種深刺手法，正是根據(jù)病位深淺、病情輕重以及寒熱虛實(shí)的病性不同，而針刺角度、深度、針數(shù)、刺激量有所差別，但共同之處在于均針至病所、氣至病所，從而達(dá)到通痹止痛，消除諸多癥狀的目的。因此，選用相對(duì)優(yōu)勢(shì)的針法的同時(shí)，還應(yīng)注意針刺的作用點(diǎn)，除了根據(jù)辨證而循經(jīng)、局部常規(guī)取穴外，還注重陽性反應(yīng)點(diǎn)，通過針刺陽性反應(yīng)點(diǎn)，可松解局部軟組織、肌筋的粘連與痙攣，改善疼痛部位血液循環(huán)，減輕局部無菌性炎癥對(duì)神經(jīng)與血管的刺激，以達(dá)止痛之功。

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