孫士奎，劉 波，孫 勝，秦 斌

我國人口老齡化日趨明顯，腦血管疾病的發(fā)病率持續(xù)增高，高血壓性腦出血已成為危害老年人健康的重要疾病，在腦血管病中的致死率、致殘率高居首位［1］。我院地處海拔3000多米的青藏高原腹地，于2003年12月開展高血壓性腦出血微創(chuàng)穿刺沖洗清除血腫術(shù)，現(xiàn)將我院2006年12月—2009年4月高血壓性腦出血行微創(chuàng)穿刺與開顱手術(shù)治療的患者共47例的臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 分組 根據(jù)患者病情，病情急、血腫位置為皮質(zhì)出血或不利于穿刺引流、腦水腫程度較重的患者行開顱手術(shù)治療，定義為A組;發(fā)病時間＞6h，腦水腫較輕的患者盡量采用YL-1型腦穿針床旁行穿刺沖洗術(shù)，定義為B組。

1.2 一般資料

1.2.1 A組患者共18例，其中男11例，女7例，年齡49～68歲，平均56歲。起病至入院時間:6h內(nèi)10例，24h內(nèi)5例，24h后3例 (均為B組術(shù)后再出血行手術(shù)治療);意識狀況:清醒3例，意識改變5例，昏迷10例;CT檢查:皮質(zhì)型2例，殼核外側(cè)型2例，混合型9例，內(nèi)側(cè)型2例，腦室內(nèi)出血3例;出血量:30～39ml 3例，40～49ml 2例，50～60ml 5例，＞60ml 8例。有明確高血壓病史者10例，占56%，兩次以上出血者2例。

1.2.2 B組患者共29例，其中男17例，女12例，年齡51～79歲，平均63歲。起病至入院時間:6h內(nèi)5例，24h內(nèi)20例，24h后4例;意識狀況:清醒10例，意識改變14例，昏迷5例;CT檢查:殼核外側(cè)型6例，混合型17例，內(nèi)側(cè)型2例，破入腦室4例;出血量:30～39ml 6例，40～49ml 12例，50～60ml 6例，＞60 ml 5例。有明確高血壓病史者15例，占52%，兩次以上出血患者1例。

1.3 治療方法

1.3.1 A組18例患者入院后經(jīng)家屬和 (或)患者同意在急診全麻下行開顱手術(shù)清除血腫，其中13例術(shù)后行大骨瓣減壓，3例行腦室外引流術(shù)，2例行小骨窗開顱清除血腫，術(shù)后均給予降壓、醒腦、祛痰、抗炎、抑酸、脫水及營養(yǎng)支持等治療。

1.3.2 B組29例患者入院后經(jīng)家屬和 (或)患者同意立即在CT定位下以YL-1型腦穿針床旁行血腫穿刺引流沖洗術(shù)，其中3例血腫破入腦室者1例用YL-1型腦穿針經(jīng)血腫穿刺入腦室，另外2例用YL-1型腦穿針行血腫，再用YL-1型腦穿針行腦室穿刺引流，穿刺成功后抽吸出部分血凝塊或腦脊液，0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗后注入尿激酶4～6萬單位，夾閉4h后再以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，2次/d，手術(shù)次日復(fù)查CT，根據(jù)CT提示再調(diào)整穿刺針深度及引流方向，術(shù)后引流3～7d。3例因術(shù)后再次出血，采用立止血、冷0.9%氯化鈉注射液+腎上腺素經(jīng)穿刺針注入后仍難以止血，經(jīng)親屬同意后再行開顱手術(shù)清除血腫。術(shù)后給予降壓、醒腦、祛痰、抗炎、抑酸、脫水及營養(yǎng)支持等治療，并促患者早活動，進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 療效 A組18例患者死亡5例 (其中2例為微創(chuàng)術(shù)后再出血行手術(shù)治療患者)，重度殘疾3例，中度殘疾5例，生活自理者5例;B組29例患者死亡3例，重度殘疾5例，重度殘疾9例，生活自理者12例。

2.2 并發(fā)癥 A組患者中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共12例，其中高熱3例，上消化道出血5例，肺部感染11例，腎功能衰竭4例，多臟器功能障礙4例，術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)12例患者腦水腫較術(shù)前加重，8例患者出現(xiàn)腦梗死;B組患者中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共15例，其中高熱8例，上消化道出血4例，肺部感染8例，腎功能衰竭2例，多臟器功能障礙2例，術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)3例患者腦水腫較術(shù)前加重，4例患者出現(xiàn)腦梗死。兩組均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染者。

2.3 隨訪 因?yàn)槲以旱靥幥嗖馗咴貐^(qū)，地域廣闊，大部分患者院外隨訪較困難，本組47例患者僅17例獲得術(shù)后隨訪，其中兩例微創(chuàng)術(shù)后患者半年后再出血入院，1例行微創(chuàng)手術(shù)治療治愈，1例開顱手術(shù)后死亡。

3 討論

青藏高原地區(qū)海拔高，氧氣稀薄，地方經(jīng)濟(jì)落后，人們醫(yī)療保健意識差，醫(yī)療救治半徑跨度大，許多患者發(fā)病前從未做過相關(guān)檢查。對于血腫量＞30ml的高血壓性腦出血患者，內(nèi)科保守治療常不盡如人意，外科常規(guī)開顱手術(shù)治療又有一定局限性，且所需費(fèi)用較高，許多患者家屬難以承受。隨著YL-1型穿刺針技術(shù)的普及，外科治療高血壓性腦出血患者有了一個可靠的輔助手段。但高原地區(qū)由于其獨(dú)特的地理環(huán)境，患者手術(shù)方式的選擇又存在新的探索，本研究采用不同方法治療，結(jié)果顯示，A組療效較差，可能與下述因素有關(guān):(1)直接損傷，有文獻(xiàn)報道小骨窗開顱治療高血壓性腦出血，減少損傷是收到較好療效的原因之一［2］，鉆孔穿刺引流在局麻下進(jìn)行，縮短了手術(shù)時間，術(shù)前定位準(zhǔn)確，避開了重要功能區(qū)及血管區(qū)，對腦組織結(jié)構(gòu)及全身損傷微小。而開顱手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時間長，傷口大，手術(shù)出血多，對已十分危重的患者加重打擊，術(shù)中操作對手術(shù)區(qū)腦組織損害相對較大。(2)局部腦血管改變，開顱手術(shù)對腦組織的直接損害明顯大于鉆孔穿刺，導(dǎo)致局部腦組織內(nèi)部血管阻塞或痙攣。手術(shù)出血，血液向手術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔滲透擴(kuò)散，而蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液可致血管痙攣引起腦組織缺氧、水腫。本研究顯示A組術(shù)后CT檢查腦水腫擴(kuò)大占68.0%，而B組僅3例腦水腫加重。(3)血腫清除速度與局部再灌流損害，鉆孔引流血腫或腦脊液是逐漸進(jìn)行，而開顱手術(shù)清除血腫是一次完成，局部減壓迅速，使血腫周圍腦組織局部灌流量迅速增大，而缺血持續(xù)一定時間后復(fù)流可加重局部腦組織微循環(huán)結(jié)構(gòu)損害，進(jìn)一步加重腦水腫。以上幾點(diǎn)均可通過不同途徑引起腦細(xì)胞水腫，使手術(shù)清除血腫的減壓效果大打折扣，影響療效。本研究顯示B組穿刺后3d內(nèi)意識好轉(zhuǎn)19例，占65.2%，而A組僅50.0%患者術(shù)后3d內(nèi)意識好轉(zhuǎn)，近期療效欠佳。(4)術(shù)后并發(fā)癥，開顱手術(shù)切口大，腦組織暴露時間長，增加術(shù)后顱內(nèi)感染機(jī)會。本組患者無一例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，但麻醉、手術(shù)打擊以及術(shù)后腦水腫使患者昏迷時間延長，身體免疫力降低，增加肺部感染機(jī)會，消化道應(yīng)激性出血、多器官功能障礙等致命并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會［3］。本研究顯示A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯大于B組，A組4例死于并發(fā)癥，占22%，而B組僅2例，占8.3%。所以，高血壓性腦出血的治療，除及時有效地清除腦內(nèi)血腫外，減少直接或間接腦損傷，加強(qiáng)腦保護(hù)同樣值得高度重視。

3.1 手術(shù)或微創(chuàng)的選擇 開顱手術(shù)不適于不可逆性神經(jīng)功能障礙患者，如意識障礙較重，臨床癥狀迅速惡化，腦功能喪失或大出血者。對于清醒患者，血腫＜2cm也不需手術(shù) (包括微創(chuàng)手術(shù))。對于基底核區(qū)出血＞35ml，要考慮盡快手術(shù)治療，對于尚清醒的患者，可考慮行微創(chuàng)穿刺引流，對于腦水腫較重者可考慮行開顱手術(shù)治療。對于血腫量占顱腔內(nèi)體積＜4%者，可考慮內(nèi)科保守治療。對于血腫量占4%～8%，如有明顯壓迫皮質(zhì)并伴有肢體功能障礙者，可考慮行小骨窗開顱手術(shù)清除血腫，血腫位置較深伴有重要神經(jīng)纖維及神經(jīng)核團(tuán)者可行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。對于血腫量占顱內(nèi)體積＞12%，手術(shù)與否對預(yù)后無明顯幫助［4］。對于年齡較大、一般情況差的患者應(yīng)以微創(chuàng)穿刺沖洗引流術(shù)優(yōu)先［5］。

3.2 手術(shù)與微創(chuàng)治療中應(yīng)注意的幾點(diǎn)問題 術(shù)前準(zhǔn)備要迅速、全面。要盡快地行全面、仔細(xì)、準(zhǔn)確的查體，了解有無心肺及重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。詳細(xì)地向患方講明開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥和可能出現(xiàn)的意外，積極得到患方的支持［6］。

3.2.1 開顱手術(shù)中應(yīng)注意的問題 (1)清除血腫應(yīng)盡量做到超早期;(2)手術(shù)入路選擇應(yīng)遵循“損傷小、易操作”的原則;(3)對術(shù)區(qū)無活動性出血的血管要注意保護(hù)，清除血腫不要過于追求完美;(4)做好術(shù)后引流及減壓準(zhǔn)備;(5)術(shù)后注意觀察和復(fù)查［7］。

3.2.2 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中應(yīng)注意的問題 (1)清除血腫時間以發(fā)病后6h～3d內(nèi)最佳［8］，有學(xué)者報道超早期 (3～6h內(nèi))行微創(chuàng)刺引流術(shù)。但高原地區(qū)患者紅細(xì)胞較多，血液黏滯度高，血液凝固較平原地區(qū)快，對于短時間出血的患者，血腫穿刺后難以引流達(dá)到解除血腫的占位效應(yīng)，并可能因穿刺導(dǎo)致再出血或繼發(fā)性出血，本組患者中兩例超早期行 (6h內(nèi))微創(chuàng)穿刺引流術(shù)者術(shù)中引出較少血塊，經(jīng)復(fù)查CT證實(shí)穿刺定位準(zhǔn)確，穿刺針均在血腫內(nèi)，術(shù)后經(jīng)用尿激酶+肝素鈉粉碎血腫效果亦欠佳。筆者認(rèn)為高原地區(qū)高血壓性腦出血患者行微創(chuàng)刺引流術(shù)應(yīng)避免超早期，如患者血腫大，短時間內(nèi)形成腦疝者可考慮行開顱手術(shù)治療較妥;(2)術(shù)前定位要反復(fù)測量，確保精確無誤;(3)穿刺前要選好穿刺針，檢查穿刺針及引流裝置無誤;(4)第一次抽吸和血腫量最好不要超過CT所示血腫量的80%，抽吸血腫時力量要適中，防止操作不當(dāng)引起新的出血;(5)引流裝置固定要可靠，術(shù)后要堅(jiān)持沖洗，前3天要保持2次/d，并要堅(jiān)持運(yùn)用尿激酶液化血腫以利于引流，注意觀察引流量，CT復(fù)查了解穿刺是否準(zhǔn)確;(6)如病情惡化，復(fù)查CT提示血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，可及時再穿刺或行開顱手術(shù)治療;(7)術(shù)中及術(shù)后沖洗一定要嚴(yán)格無菌操作，防止術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染［9］。

3.3 早期康復(fù)治療，降低致殘率、提高生活質(zhì)量 術(shù)后早期康復(fù)治療是降低至殘率、提高生活質(zhì)量的有效方法。高血壓患者術(shù)后早期應(yīng)在床上活動肢體，對于昏迷患者也要被動活動肢體，以利于日后肢體功能恢復(fù)。加強(qiáng)翻身拍背，以防止肺部感染。高壓氧艙對術(shù)后腦水腫、肺部感染、昏迷、并發(fā)腦梗死患者的治療效果已十分肯定，且對于腦細(xì)胞有促醒作用，因此，高原地區(qū)腦出血患者應(yīng)早期行高壓氧艙治療。

隨著人口的老齡化，高血壓性腦出血的發(fā)病率居高不下，內(nèi)科治療僅1/3出血量較少的患者有機(jī)會獲得治愈，對大部分患者，采用積極的手術(shù)治療，清除血腫壓迫，可挽救相當(dāng)一部分患者，提高其生存質(zhì)量。對于高原地區(qū)來說，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的推廣意義重大，其使以前部分不能手術(shù)的患者得到了及時救治，是開顱手術(shù)清除血腫的重要補(bǔ)充，完善了高血壓性腦出血的外科治療手段。同時，開顱手術(shù)清除血腫也是微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的重要保障，其能保障微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能順利開展，并讓每一例患者都盡可能地享受到“微創(chuàng)治療”的新理念，進(jìn)一步提高患者的救治成功率，降低致殘率，真正從各方面提高患者的生存質(zhì)量。特別是外科治療后的患者均應(yīng)注意降壓、醒腦、祛痰、抗炎、抑酸、脫水及營養(yǎng)支持等治療，督促患者盡早活動，進(jìn)行功能鍛煉，可早期進(jìn)行高壓氧艙治療。

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