吳云劍，陽啟進，倪向陽，許為濤

雙額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中常見的一種損傷，多為對沖傷，由于雙側(cè)額葉所處的位置特殊，位于所謂的功能“啞區(qū)”，部分患者早期意識障礙輕，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，往往給予保守治療，但隨后部分患者病情變化突然，發(fā)生腦疝或呼吸驟停，常因來不及搶救而危及生命［1-2］。因此應高度重視雙側(cè)額葉腦挫傷患者的救治。我科2006—2010收治46例雙額葉腦挫裂傷采用不同的方法治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006—2010年收治的雙額葉腦挫裂傷患者46例，其中男35例，女11例;年齡18～75歲。車禍傷34例，跌落傷10例，打擊傷2例。致傷部位:枕部30例，額部16例。傷后至入院時間1～48h，平均9h左右。受傷當時皆有原發(fā)性昏迷史，昏迷時間多數(shù)超過30min，頭痛，頻繁嘔吐。17例有頸項強直，僅6例有不同程度的肢體偏癱體征。按照格拉斯哥預后評分標準 (GOS)評分標準，入院時GCS 13～15分25例，9～12分9例，5～8分8例，3～5分4例。單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大4例，伴有煩躁不安15例。均經(jīng)頭顱CT檢查證實雙額葉不規(guī)則低密度水腫區(qū)，內(nèi)有片狀高密度出血灶或腦內(nèi)血腫。其中硬膜外血腫9例，硬膜下血腫11例，顱骨骨折32例。中線結(jié)構(gòu)明顯移位7例，無明顯移位26例，輕度移位13例。

1.2 治療方法 (1)本組共有18例行非手術治療。按照傳統(tǒng)腦挫裂傷治療常規(guī)［3］，予以脫水降顱壓、吸氧保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)平衡、鈣離子拮抗劑、嚴密觀察意識瞳孔及頭顱CT動態(tài)檢查等。(2)手術治療28例，其中有10例是病情惡化或癥狀明顯而中途轉(zhuǎn)手術治療，手術時盡量保留中間顱骨骨梁，骨窗盡可能靠近顱底，可達眉弓上緣，術中徹底清除血腫及挫裂傷灶，顳肌筋膜減張修補硬腦膜，視顱壓去除單側(cè)或雙側(cè)減壓。

2 結(jié)果

本組患者治療后全部存活，隨訪6個月～3年，平均1年。按照GOS評分標準:恢復良好33例，中殘8例，重殘3例，植物生存2例，死亡0例。

3 討論

雙額葉重度腦挫裂傷是顱腦損傷中的一種嚴重腦損傷，早期雖癥狀輕，腦內(nèi)血腫量不多，但這類患者的傷情變化較大，繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)生發(fā)展常極為迅速，治療過程中部分病例病情突然惡化，常來不及搶救而導致非常嚴重后果，故能夠在早期 (傷后24h內(nèi))明確手術指征，把握手術時機對提高雙額葉腦挫裂傷的預后具有重大意義。

3.1 發(fā)病機制 雙額葉腦挫裂傷的發(fā)生機制大多為枕部著力的減速對沖傷，另有一部分是前額接觸的沖擊傷，由于著力時頭顱突然停止運動，而腦組織的慣性運動使額極撞擊前顱窩所致。因額骨眶板表面粗糙，易造成額葉底面因摩擦而損傷［1］。由于前顱底粗糙不平而造成額葉底部挫裂傷較重，導致急性腦血管擴張，腦水腫以及伴發(fā)急性彌漫性腦腫脹的發(fā)生率高且進行性加重［2］。雙額葉腦挫裂傷患者顱內(nèi)局部壓力增高時，受內(nèi)側(cè)的大腦鐮和外側(cè)的顱骨限制，壓力經(jīng)小腦幕切跡縱向傳導至下丘腦和腦干，直接引起枕骨大孔疝，導致呼吸驟停?；颊呤軅缙诔鲅坎欢?，意識障礙較輕，容易被忽視，治療過程病情多變，甚至迅速惡化，導致死亡。故雙額葉腦挫裂傷患者的手術指征應適當放寬，有彌漫性腦腫脹即便意識清楚也應早期手術。

3.2 臨床特點 此類患者傷情嚴重且復雜，由于破碎腦組織形成占位性病變，再加上腦水腫和腦內(nèi)血腫，與單側(cè)額葉腦挫裂傷相比具有以下臨床特點:(1)多為對沖傷;(2)意識障礙和功能障礙發(fā)生相對較晚;(3)腦水腫較重和持續(xù)時間長;(4)頭顱CT表現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，但雙側(cè)腦室前角和鞍上池受壓明顯;(5)傷后6～24h復查CT腦挫裂傷范圍及水腫可明顯擴大，更易發(fā)生腦疝。

3.3 治療 雙額葉腦挫裂傷治療不能以常規(guī)血腫及腦挫裂傷的手術指征來衡量，不應拘泥于從意識狀態(tài)、血腫大小、中線移位程度來決定是否手術。本病保守治療期間應加強甘露醇脫水治療，密切注意病情變化。目前對手術治療選擇仍缺乏積極態(tài)度。究其原因:(1)雙額葉重度腦挫裂傷患者傷后早期大多數(shù)意識清楚，CT檢查未見中線移位，在判斷是否采用手術治療時單純從意識改變和影像學檢查忽略了對彌漫性腦腫脹導致的中央疝的認識;(2)認為雙額葉重度腦挫裂傷病變切除后易導致情智障礙;(3)患者家屬對非手術治療容易接受。雙額葉腦挫裂傷手術時機的選擇是提高患者生存率的關鍵，尤其是老年人、車禍、有高血壓等的患者病情惡化率高應適當放寬手術指征，可提高救治率［3］。對有病情進展傾向者每日行CT檢查1次或多次，動態(tài)觀察病情變化隨時把握手術時機，有條件可予ICP監(jiān)測，特別是出現(xiàn)以下情況時應積極手術:(1)應用大劑量脫水劑后仍感頭痛劇烈或頻繁嘔吐;(2)傷后意識清楚，住院期間意識障礙逐漸加深，甚至合并尿失禁及瞳孔改變者;(3)傷后即有煩躁不安、昏迷甚至瞳孔改變;(4)動態(tài)復查頭顱CT示血腫量增加，雙額葉挫傷區(qū)水腫范圍明顯擴大，側(cè)腦室額角受壓明顯，兩側(cè)腦室額角之夾角＞120°，環(huán)池、鞍上池明顯變小甚至閉塞，中線結(jié)構(gòu)可不移位;(5)眼底檢查較快出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫等變化者。手術方式一般采取冠狀皮瓣切開頭皮，從病變重的一側(cè)開瓣入顱，兩側(cè)病變無明顯差異時從右側(cè)入顱。骨瓣翻向顳側(cè)，骨瓣盡量靠近大腦鐮，先清除開骨瓣側(cè)破碎腦組織和腦內(nèi)血腫后，如果腦壓仍高或者腦搏動不明顯，縱行切開大腦鐮，牽開大腦鐮在直視下徹底清除對側(cè)額葉之破碎腦組織及凝血塊，并仔細止血。必要時雙額去骨瓣減壓。總之，臨床上對于雙額葉重度腦挫裂傷患者應予以高度重視，切不可因其意識尚好，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而忽視之，也不可單純以患者意識是否喪失，血腫量是否＞30ml，中線結(jié)構(gòu)有無移位來確定手術指征。需要動態(tài)觀測顱腦CT改變，密切注意患者意識、瞳孔、生命體征尤其是精神狀態(tài)的變化，綜合考慮治療方案，有手術指征時及時手術。否則，容易喪失手術時機而給患者生命的搶救及康復帶來極其嚴重的損失。

3.4 預后 由于雙額葉腦挫裂傷腦疝發(fā)生率高，且一旦發(fā)生腦疝，即使積極搶救治療仍有較高的病死率和致殘率，對于雙額葉腦挫裂傷患者，要充分認識其臨床特點，綜合分析，及時處理，不拘泥于傳統(tǒng)手術治療指征，以提高患者的救治成功率。

1 汪基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，1999:71-72.

2 王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學科技出版社，2005:418-422.

3 江基堯.21例3分特重型顱腦損傷患者救治經(jīng)驗［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，16(1):82-83.