王蓮女，侯淑萍，許潔偉，王耀玲，劉梁磊

對(duì)于有器質(zhì)性心臟病患者同時(shí)伴有頻發(fā)室早和短陣室速的患者特別是復(fù)雜性室早伴有心功能不全者，很可能是惡性心律失常前兆，應(yīng)該進(jìn)行危險(xiǎn)分層，越是高危的患者越要加強(qiáng)治療［1］。胺碘酮是一種有效安全的抗心律失常藥物，具有抗心肌缺血作用，而負(fù)性肌力作用很輕，適用于心力衰竭合并室性心律失常。為探討應(yīng)用胺碘酮治療器質(zhì)性心臟病心力衰竭合并心律失常的安全性和有效性，本文進(jìn)行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年10月—2011年10月收治器質(zhì)性心臟病心力衰竭合并室性心律失常患者30例，其中男19例，女11例，年齡均為46歲以上，平均 (68.0±6.2)歲。按1994年NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心力衰竭病程2月以上，平均 (1.5±0.5)年，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%，原發(fā)病為冠心病8例，肺心病12例，風(fēng)心病6例，擴(kuò)張性心肌病4例。室性心律失常危險(xiǎn)性分級(jí)方法采用Lown的分級(jí)系統(tǒng):Ⅱ級(jí) (室性期前收縮≥30個(gè)/h)4例，Ⅲ級(jí) (多形性室性期前收縮)5例，Ⅳa級(jí) (成對(duì)連發(fā)的室性期前收縮)6例，Ⅳb級(jí) (≥3個(gè)連發(fā)的室性期前收縮)6例，Ⅴ級(jí) (RonT室性期前收縮)1例，Ⅲ級(jí)+Ⅳb級(jí)5例，Ⅱ級(jí)+Ⅳb級(jí)6例。排除病例:Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩、QTc≥500ms、嚴(yán)重肝臟疾病、甲狀腺功能異常。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上 (ACEI或ARB、B-Block利尿劑、地高辛等)，給予口服胺碘酮0.2g，3次/d，顯效后或5d后改為0.2g，2次/d，10d后改為0.2g，1次/d，根據(jù)藥效及不良反應(yīng)情況減至0.1～0.2g，1次/d，維持4周或長(zhǎng)期維持，用藥期間監(jiān)測(cè)心率，心率＜50次/min，減藥或停藥，QT間期超過(guò)500ms酌情減量或停藥。每日至少描記心電圖1次。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者臨床癥狀、血壓、心率、心功能變化，監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，測(cè)量QT間期，用藥前及用藥10d后動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查、監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、X線胸片。出院后每周門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)心電圖。每?jī)芍軝z查肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等。

1.2.3 抗心律失常療效判定 顯效:頻發(fā)室性期前收縮數(shù)量減少≥70%或成對(duì)室性期前收縮數(shù)量減少≥80%，短陣室性心動(dòng)過(guò)速減少≥90%，多形性室性期前收縮變?yōu)閱涡涡?有效:頻發(fā)室性期前收縮數(shù)量減少≥50%，多形性室性期前收縮減少，或短陣室速發(fā)作時(shí)間縮短，室速發(fā)作頻率減慢;無(wú)效:每分鐘期前收縮數(shù)量減少，但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或期前收縮無(wú)減少。

1.2.4 心功能療效判定 顯效:心功能改善2級(jí)以上;有效:心功能改善1級(jí)，或癥狀、體征有所改善;無(wú)效:心功能無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 控制室性心律失常的療效 治4周后顯效者17例(56.6%)，有效9例 (30.0%)，無(wú)效4例 (13.3%)，總有效率86.6%。

2.2 心功能變化 治療4周后心功能改善2級(jí)以上者14例(46.6%)，心功能改善1級(jí)以上或癥狀體征有所改善10例(33.3%)，心功能無(wú)明顯改善6例 (20.0%)，其中1例心功能惡化，總有效率80.0%。檢測(cè)LVEF治療前 (34.12±6.12)，治療后 (40.67±7.55)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。竇性心律者心率由 (97.55±15.25)減至(65.66±9.55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

2.3 不良反應(yīng) 3例 (10.0%)出現(xiàn)肝功異常，減量或停藥后肝功正常，4例 (13.3%)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，未低于55次/min，均未發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，QT間期治療前 (373±110)ms，治療后 (483±113)ms，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，改用維持量至8周，接近治療前。在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺功能減退2例 (6.6%)，其中1例 (隨訪不及時(shí))因甲狀腺功能減退癥狀明顯，出現(xiàn)全身水腫，心包積液，心功能惡化。

3 討論

胺碘酮于1968年上市，至今已投入臨床應(yīng)用40余年，在2006年頒布的室性心律失常國(guó)際指南中，被定位為心律失常藥物治療的基石及強(qiáng)大后盾。冠心病、高血壓病、心律失常是發(fā)病率高、危害性大的三大疾病，胺碘酮具有擴(kuò)張冠脈、擴(kuò)血管降壓、抗心律失常的三重作用。在藥物治療中實(shí)屬少見(jiàn)，這也是其臨床應(yīng)用地位及重要性持續(xù)上升的根本原因。(1)擴(kuò)張冠脈、抗心肌缺血作用:1968年，胺碘酮作為抗心絞痛藥物應(yīng)用于臨床，該藥能直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，故可用于心絞痛治療，也能有效治療冠心病伴發(fā)的心律失常。(2)擴(kuò)血管降壓作用:5mg/kg胺碘酮能使體循環(huán)阻力及動(dòng)脈血壓下降，靜脈給藥時(shí)的作用更明顯。阻止多種離子通道，K+、Na+、Ca2+3種離子通道，并兼有β受體阻滯作用，使其成為廣譜抗心律失常藥物。(3)增加心搏出量:大劑量胺碘酮 (10mg/kg)有負(fù)性肌力作用，但可同時(shí)被出現(xiàn)的心率減慢、血管擴(kuò)張、心肌負(fù)荷降低等作用相抵消，最終凈效應(yīng)表現(xiàn)為心力衰竭患者心搏出量增加，適于心衰伴心律失常的治療［2］。

心力衰竭是心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，心力衰竭時(shí)心臟射血分?jǐn)?shù)降低，交感神經(jīng)張力增加，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，心電活動(dòng)不穩(wěn)定，因此，房顫、室速、室顫的發(fā)生率增加，在心力衰竭病例中心律失常/猝死率為10.7%［3］。心力衰竭在NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF＜35%，室性期前收縮≥10次/h，年齡≥65歲并有室速史者，屬心力衰竭猝死高?；颊摺?duì)該類患者，從胺碘酮預(yù)防治療中能明顯獲益。器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭、左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者發(fā)生室性心律失常，只能選用胺碘酮作為防治藥物，因?yàn)榘返馔獰o(wú)論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)，基本無(wú)促心律失常作用。故胺碘酮用于慢性心衰合并心律失?；蜮赖闹委熂邦A(yù)防，安全性高于其他抗心律失常藥物。

胺碘酮使用需注意及監(jiān)測(cè)事項(xiàng)［4］:胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，不難預(yù)料會(huì)引起多種不良反應(yīng)。由于t1/2長(zhǎng)，胺碘酮潛在的器官毒性比t1/2短的藥物更嚴(yán)重，也更難處理。有些不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性，可能是致命性的，需要更積極的處理措施。(1)肺毒性最主要的表現(xiàn)是咳嗽，需定期X線片監(jiān)測(cè)。臨床實(shí)踐中主張小劑量維持 (＜0.4g/d)，肺毒性的發(fā)生率大大降低。 (2)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)多是惡心、食欲下降，特別是在負(fù)荷量時(shí)易出現(xiàn)，維持量時(shí)癥狀通常會(huì)緩解。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝炎或肝硬化。故需進(jìn)行肝功能定期監(jiān)測(cè)，如轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的可能性。如果確定胺碘酮的肝臟毒性，應(yīng)及時(shí)停藥。(3)甲狀腺功能異常的發(fā)生率報(bào)告不一，有高達(dá)20%以上，故需定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。(4)心血管系統(tǒng):需心電圖監(jiān)測(cè)心率、QT間期及離子，若QT間期＞500ms，需及時(shí)減量或停藥，否則會(huì)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。故胺碘酮在臨床使用中，需長(zhǎng)期隨訪。隨訪的主要目的是:評(píng)價(jià)藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)后仔細(xì)調(diào)整藥量，觀測(cè)和處理不良反應(yīng)，注意藥物的相互作用，并給予患者必要的解釋、指導(dǎo)，以便患者更好的配合。

1 胡大一.心血管疾病現(xiàn)代治療叢書(shū)［M］.北京:中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，1996:12-13.

2 葉字法.胺碘酮治療心力衰竭伴室性期前收縮的臨床觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(1):57.

3 趙志宏，郭繼宏，李學(xué)斌.2006年ACCAHAESC室性心律失常治療和心臟猝死預(yù)防指南的解讀［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2006，20:470-471.

4 蔣文平.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南［J］.中華心血管病雜志，2004，12:14-20.